2) соталола, аспаркама
3) новокаинамида, кордарона
4) анаприлина, верапамила (+)
При фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW импульсы могут распространяться к желудочкам не только через атриовентрикулярный узел, но и по дополнительному атриовентрикулярному соединению (пучку Кента). В отличие от АВ-узла, этот путь не обеспечивает достаточной физиологической фильтрации частых предсердных импульсов, поэтому желудочковый ритм может становиться крайне частым и нерегулярным. На ЭКГ обычно выявляется тахикардия с нерегулярными интервалами R–R, широкими и изменяющимися по форме комплексами QRS; в синусовом ритме признаками преэкзитации служат укорочение интервала PR и дельта-волна.
Пропранолол (анаприлин) и верапамил блокируют проведение через АВ-узел, но не устраняют проведение по дополнительному пути. В результате уменьшается защитная роль АВ-узла и возрастает доля импульсов, достигающих желудочков по пучку Кента; интервалы R–R могут резко сокращаться, что повышает риск желудочковой фибрилляции и внезапной сердечной смерти. Верапамил дополнительно способен вызвать выраженную артериальную гипотензию и ухудшение гемодинамики, поэтому сочетание этих препаратов при фибрилляции предсердий с преэкзитацией является противопоказанным.
Следовательно, отмеченный вариант верен: противопоказана именно комбинация препаратов, блокирующих АВ-узел. При стабильной гемодинамике для медикаментозного купирования обычно рассматривают внутривенный прокаинамид или ибутилид в соответствии с локальным протоколом; при нестабильности показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. Применение внутривенного амиодарона при преэкзитированной фибрилляции предсердий в современных рекомендациях также не считается предпочтительным из-за возможного ускорения проведения по дополнительному пути.
| Ситуация или средство | Ключевой механизм/признак | Тактика |
|---|---|---|
| Синдром WPW в синусовом ритме | PR < 120 мс, дельта-волна, уширение QRS вследствие ранней активации желудочков | Подтверждает наличие дополнительного пути, но не всегда предсказывает его способность к быстрому проведению |
| Фибрилляция предсердий с преэкзитацией | Нерегулярная тахикардия, очень короткие интервалы R–R, широкие и вариабельные комплексы QRS | Считать потенциально жизнеугрожающей аритмией; исключить блокаторы АВ-узла |
| Пропранолол и другие β-адреноблокаторы | Замедляют проведение через АВ-узел, не блокируя дополнительный путь | Противопоказаны при фибрилляции предсердий с преэкзитацией |
| Верапамил и дилтиазем | Замедляют АВ-проведение и обладают отрицательным инотропным действием | Противопоказаны из-за риска ускорения желудочкового ритма и гипотензии |
| Дигоксин, аденозин и другие преимущественно АВ-узловые блокаторы | Устраняют фильтрацию импульсов на уровне АВ-узла, сохраняя проведение по дополнительному пути | Не применять при преэкзитированной фибрилляции предсердий |
| Прокаинамид (новокаинамид) | Замедляет проведение и увеличивает рефрактерность дополнительного пути | Возможен у гемодинамически стабильных пациентов по протоколу |
| Синхронизированная электрическая кардиоверсия | Одновременно прерывает циркуляцию возбуждения и восстанавливает организованный ритм | Метод выбора при гипотензии, ишемии, отёке лёгких, нарушении сознания или неэффективности лекарственной терапии |
Критически важен не сам факт наличия WPW, а возникновение фибрилляции предсердий с проведением через дополнительный путь. Ширококомплексная нерегулярная тахикардия при этом требует дифференциации с желудочковой тахикардией, однако лечебная тактика должна быть максимально безопасной. При сомнении в механизме аритмии предпочтение отдают электрической кардиоверсии или препаратам, воздействующим на дополнительный путь, а не на один АВ-узел.