2) симптом Ваньки-встаньки
3) звонкость сердечных тонов
4) расширение границ сердца (+)
Расширение границ сердца при тампонаде связано с накоплением жидкости в полости перикарда и увеличением общей тени сердца, прежде всего при постепенно формирующемся выпоте. При физикальном исследовании определяется расширение относительной сердечной тупости, а на рентгенограмме может выявляться увеличение кардиоторакального индекса с шаровидной конфигурацией сердечной тени. При быстром накоплении небольшого объёма крови или экссудата размеры сердца могут оставаться нормальными, поэтому отсутствие кардиомегалии не исключает тампонаду.
Патофизиологическая основа тампонады — повышение внутриперикардиального давления с ограничением диастолического наполнения камер сердца. Сначала преимущественно сдавливаются правые отделы, затем снижаются ударный объём и сердечный выброс, формируются тахикардия, артериальная гипотензия, уменьшение пульсового давления и застой в системных венах. Типичны глухие, а не звонкие сердечные тоны; классическая триада Бека включает гипотензию, набухание яремных вен и приглушение тонов сердца.
Гипертензионный синдром для тампонады нехарактерен: в тяжёлых случаях развивается обструктивный шок. Позиционные проявления, включая вынужденное сидячее положение или частую смену положения тела, могут встречаться при значительном перикардиальном выпоте, однако не являются самостоятельным диагностическим критерием. Решающее значение имеют клинические признаки нарушения гемодинамики и эхокардиография с выявлением выпота, диастолического коллапса правых отделов и вариабельности трансмитрального и транстрикуспидального кровотока.
| Признак | Тампонада сердца | Констриктивный перикардит | Острая левожелудочковая недостаточность |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Сдавление камер сердца повышенным давлением в полости перикарда | Фиксированное ограничение диастолического расширения утолщённым перикардом | Снижение сократимости или острое повышение нагрузки на левый желудочек |
| Артериальное давление | Гипотензия, узкое пульсовое давление; возможен обструктивный шок | Чаще сохранено, на поздних стадиях может снижаться | Может снижаться при кардиогенном шоке, нередко сопровождается тахикардией |
| Венозное давление | Повышено; набухание яремных вен, системный венозный застой | Стойко повышено, характерен парадоксальный пульс и симптом Куссмауля | Повышается преимущественно при сочетании с правожелудочковой недостаточностью |
| Сердечные тоны | Приглушены из-за слоя жидкости между сердцем и грудной стенкой | Обычно незначительно изменены; возможен раннедиастолический перикардиальный щелчок | Чаще сохранены; возможен ритм галопа |
| Пульсовые признаки | Парадоксальный пульс — снижение систолического давления более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе | Парадоксальный пульс может быть, но менее постоянен | Специфичный парадоксальный пульс обычно отсутствует |
| Эхокардиография | Перикардиальный выпот, коллапс правого предсердия или желудочка, расширенная нижняя полая вена с недостаточным спадением | Утолщение или кальцификация перикарда, взаимозависимость наполнения желудочков, характерные тканевые допплеровские признаки | Снижение фракции выброса или нарушение локальной сократимости, признаки застоя в лёгких |
| Тактика при нестабильности | Неотложное устранение сдавления — пункционное или хирургическое дренирование перикарда | Лечение причины, диуретики при застое; при выраженной симптоматике может потребоваться перикардэктомия | Кислородная поддержка, диуретики, вазодилататоры или инотропная терапия по показаниям |
Тампонада сердца является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной оценки перфузии, венозного давления и выполнения прикроватной эхокардиографии. До устранения причины следует избегать неоправданной искусственной вентиляции с высоким положительным давлением, поскольку снижение венозного возврата может усугубить гипотензию. При гемодинамической нестабильности показано срочное дренирование перикарда, одновременно проводится осторожная поддержка внутрисосудистого объёма и лечение причины выпота.