2) срочную госпитализацию в травмоцентр на фоне поддерживающей инфузионной терапии, обезболивание короткодействующими анальгетиками (+)
3) вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи, начало проведения инфузионной терапии
4) срочную госпитализацию в хирургический стационар без дополнительных лечебных мероприятий
Повреждение внутренних органов при травме живота следует расценивать как потенциально жизнеугрожающее состояние, прежде всего из-за риска продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока и перитонита. На догоспитальном этапе невозможно надежно исключить повреждение печени, селезёнки, брыжейки или полого органа без инструментальной диагностики и хирургической ревизии, поэтому приоритетом является максимально быстрое направление пациента в травмоцентр, где доступны экстренная операция, эндоваскулярный гемостаз, массивная трансфузия и интенсивная терапия.
Поддерживающая инфузионная терапия проводится после обеспечения проходимости дыхательных путей, оксигенации, мониторинга и сосудистого доступа; предпочтительна ограниченная, целенаправленная инфузия, а не профилактическое введение больших объёмов кристаллоидов. Избыточная инфузия может повысить гидростатическое давление, усилить кровотечение, вызвать гемодилюцию и гипотермию, способствуя коагулопатии. Обезболивание короткодействующими препаратами позволяет уменьшить стрессовую реакцию и обеспечить возможность титрования эффекта с постоянной оценкой сознания, дыхания и гемодинамики, не задерживая транспортировку и последующую диагностику.
| Клиническая ситуация | Диагностическое значение | Тактика на догоспитальном этапе |
|---|---|---|
| Гипотензия, тахикардия, холодная бледная кожа, нарушение сознания | Вероятен геморрагический шок вследствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения | Немедленная транспортировка в травмоцентр, кислород, мониторинг, венозный доступ и ограниченная инфузионная поддержка |
| Напряжение мышц живота, болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины | Возможны повреждение полого органа и перитонит; требуется срочная хирургическая оценка | Не задерживать пациента на месте, не давать пищу и жидкость внутрь, обеспечить обезболивание и эвакуацию |
| Увеличение объёма живота, отсутствие или резкое ослабление перистальтики | Может указывать на гемоперитонеум, парез кишечника или внутрибрюшное воспаление | Повторная оценка состояния в динамике и максимально быстрое поступление в стационар хирургического профиля |
| Признаки стабильной гемодинамики без явного наружного кровотечения | Не исключают повреждение органов: кровотечение может быть скрытым и прогрессировать | Транспортировка в травмоцентр с мониторингом; отсутствие шока не является основанием для отсрочки госпитализации |
| Нестабильная гемодинамика без черепно-мозговой травмы | Соответствует принципам контролируемой, или допустимой, гипотензии до окончательной остановки кровотечения | Избегать избыточного восполнения объёма; целевые показатели определяются протоколом и клинической ситуацией |
| Сочетанная черепно-мозговая травма или беременность | Допустимая гипотензия может ухудшить перфузию мозга или маточно-плацентарного комплекса | Требуется индивидуальная коррекция целей гемодинамики и более активная поддержка перфузии по протоколу |
| Подозрение на продолжающееся значимое кровотечение | Необходима стратегия damage control resuscitation — раннее восстановление перфузии и коагуляции с последующим хирургическим гемостазом | При наличии возможностей рассматриваются компоненты крови и транексамовая кислота в установленные сроки и по локальному протоколу |
Таким образом, лечебные мероприятия на месте должны быть ограничены жизнеспасающими вмешательствами и не становиться причиной задержки эвакуации. Окончательное устранение повреждения внутренних органов возможно только в стационаре после быстрой визуализации и определения показаний к операции или эмболизации. Пустой транспорт без обезболивания и поддержания жизненно важных функций также нерационален, поскольку ухудшает состояние пациента и повышает стрессовую нагрузку. Решение о дальнейшей тактике принимается уже в травмоцентре с учётом гемодинамики, механизма травмы и данных FAST/КТ.