2) кордарон, пропранолол, гепарин
3) нитроглицерин, нифедипин, наркотические аналгетики (+)
4) лидокаин, новокаинамид, валидол
Спонтанная, или вазоспастическая, стенокардия обусловлена преходящим выраженным спазмом эпикардиальной коронарной артерии, который резко ограничивает коронарный кровоток. Приступ обычно возникает в покое, нередко ночью или ранним утром, и может сопровождаться транзиторным подъёмом сегмента ST без формирования стойкого некроза миокарда. Основными патогенетическими средствами являются нитраты и блокаторы кальциевых каналов, непосредственно уменьшающие тонус коронарных артерий.
Нитроглицерин быстро купирует коронароспазм за счёт образования оксида азота, расслабления сосудистой гладкой мускулатуры и снижения преднагрузки. Нифедипин относится к дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов и препятствует поступлению кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки, поэтому уменьшает склонность коронарных артерий к спазму. При тяжёлом, длительном болевом синдроме наркотический анальгетик может применяться как резервное симптоматическое средство, однако он не устраняет причину ишемии и требует контроля артериального давления, дыхания и уровня сознания.
Пропранолол, особенно как неселективный β-адреноблокатор, при изолированной вазоспастической стенокардии нежелателен: блокада β2-опосредованной вазодилатации способна усилить α-адренергическую вазоконстрикцию. Лидокаин, прокаинамид и амиодарон предназначены преимущественно для лечения определённых нарушений ритма и не являются средствами купирования коронарного спазма. В современной практике короткодействующий нифедипин не используют бесконтрольно для экстренного снижения симптомов из-за риска гипотензии и рефлекторной тахикардии; предпочтение отдаётся титрованным нитратам и плановой терапии блокаторами кальциевых каналов.
| Критерий или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Механизм спонтанной стенокардии | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Определяет эффективность вазодилататоров |
| Типичная клиническая картина | Боль в покое, часто ночью или ранним утром, с цикличностью приступов | Отличает вазоспастический вариант от классической стенокардии напряжения |
| ЭКГ во время приступа | Транзиторный подъём или реже депрессия сегмента ST с последующей нормализацией | Подтверждает преходящую ишемию, но требует исключения острого инфаркта миокарда |
| Нитроглицерин | Быстро расширяет коронарные сосуды и снижает потребность миокарда в кислороде | Основное средство купирования приступа при отсутствии противопоказаний |
| Блокаторы кальциевых каналов | Подавляют сокращение гладкой мускулатуры коронарных артерий | Составляют основу профилактики повторных вазоспастических эпизодов |
| Наркотические анальгетики | Уменьшают выраженность тяжёлой боли и симпатической активации | Применяются избирательно при сохраняющемся интенсивном болевом синдроме |
| Неселективные β-адреноблокаторы | Могут усиливать коронарную вазоконстрикцию | Не относятся к препаратам выбора при изолированной вазоспастической стенокардии |
Любой продолжительный или необычно тяжёлый приступ в неотложной практике следует первоначально расценивать как возможный острый коронарный синдром. Необходимы регистрация ЭКГ в 12 отведениях, мониторирование гемодинамики и ритма, а также определение кардиоспецифического тропонина. Нитраты противопоказаны при выраженной артериальной гипотензии, подозрении на инфаркт правого желудочка и недавнем приёме ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Таким образом, отмеченная комбинация наиболее полно соответствует вазодилатирующей и обезболивающей направленности лечения тяжёлого вазоспастического приступа.