2) 500
3) 1500
4) 2500 (+)
Кровопотеря до 2500 мл является обоснованной ориентировочной оценкой при закрытых множественных переломах костей таза, особенно при повреждении переднего и заднего отделов тазового кольца со смещением отломков. Такой объём соответствует тяжёлой острой кровопотере и может составлять около 40–50% объёма циркулирующей крови взрослого человека, быстро приводя к геморрагическому шоку. При двойных вертикальных переломах таза в литературе описана кровопотеря порядка 1500–2500 мл, а при более тяжёлых двусторонних нестабильных повреждениях она может быть ещё больше.
Основными источниками кровотечения служат поверхности губчатой кости в зонах переломов, пресакральные и предпузырные венозные сплетения, повреждённые мышцы и связки. Реже возникает артериальное кровотечение из ветвей внутренней подвздошной артерии, которое обычно отличается высокой интенсивностью. Кровь накапливается преимущественно в забрюшинном пространстве, способном вместить несколько литров, поэтому отсутствие наружного кровотечения не отражает истинной тяжести состояния.
Наиболее опасны механически нестабильные повреждения, при которых увеличивается внутренний объём таза и ослабевает естественная тампонада сосудов окружающими тканями. Клинически продолжающуюся кровопотерю следует подозревать при артериальной гипотензии, тахикардии, холодной влажной коже, нарушении сознания, повышении шокового индекса и метаболическом ацидозе. Ранние значения гемоглобина и гематокрита могут оставаться относительно нормальными, поэтому тяжесть кровотечения оценивают прежде всего по гемодинамике, уровню лактата, дефициту оснований и данным лучевой диагностики.
| Признак или категория | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Стабильное повреждение тазового кольца | Задний связочный комплекс сохранён, значительного смещения обычно нет | Риск массивной кровопотери ниже, но скрытое забрюшинное кровотечение необходимо исключать |
| Ротационно-нестабильное повреждение | Нарушена ротационная стабильность, возможны диастаз симфиза и повреждение крестцово-подвздошных связок | Увеличение объёма таза снижает эффект тканевой тампонады и способствует продолжению кровотечения |
| Вертикально-нестабильное повреждение | Нарушены передний и задний отделы кольца, возможна вертикальная дислокация половины таза | Высокий риск кровопотери порядка 1500–2500 мл и более |
| Венозное кровотечение | Повреждение пресакрального и предпузырного венозных сплетений | Наиболее частый источник диффузного внутритазового кровотечения |
| Кровотечение из губчатой кости | Истечение крови с обширных поверхностей множественных переломов | Продолжается до репозиции и стабилизации тазового кольца |
| Артериальное кровотечение | Повреждение ягодичных, запирательных, внутренних половых и других ветвей внутренней подвздошной артерии | Подозревается при стойкой нестабильности или экстравазации контраста на КТ; может потребовать ангиоэмболизации |
| Гемодинамическая нестабильность | Систолическое давление менее 90 мм рт. ст., шоковый индекс более 1, признаки тканевой гипоперфузии | Требует немедленной противошоковой терапии и контроля источника кровотечения независимо от типа перелома |
На догоспитальном этапе таз необходимо стабилизировать тазовым поясом, расположенным на уровне больших вертелов, поскольку уменьшение объёма тазового кольца способствует гемостазу. Повторные диагностические попытки проверить подвижность таза недопустимы: они могут сместить отломки и разрушить сформировавшийся кровяной сгусток. При шоке одновременно проводят компонентную гемостатическую ресусцитацию и исключают другие источники кровотечения в грудной и брюшной полостях. У гемодинамически нестабильного пациента приоритет имеют ранний механический гемостаз, предбрюшинная тампонада таза и/или ангиографическая эмболизация по клиническим показаниям.