2) апоплексия яичника
3) перекрут ножки опухоли яичника (+)
4) острый сальпингоофорит
Перекрут ножки опухоли яичника вызывает механическое сдавление сосудов, проходящих в связочном аппарате придатков. Сначала нарушаются лимфатический и венозный отток, вследствие чего быстро нарастают отёк, венозный застой и увеличение объёма образования; затем присоединяется компрессия артериальных сосудов с ишемией, геморрагическим инфарктом и некрозом яичника или всей области придатков. Раздражение брюшины формирует клиническую картину острого живота .
Типичны внезапная интенсивная односторонняя боль в нижних отделах живота, нередко приступообразная при неполном или интермиттирующем перекруте, а также тошнота и рвота. При ультразвуковом исследовании могут определяться увеличенный отёчный яичник или объёмное образование, периферически расположенные фолликулы, свободная жидкость и симптом закрученной сосудистой ножки — водоворота . Снижение либо отсутствие кровотока при цветовой допплерографии поддерживает диагноз, однако сохранённый кровоток не исключает перекрут из-за двойного кровоснабжения яичника и возможной неполной обструкции сосудов.
Внематочная беременность вызывает острый живот преимущественно вследствие разрыва плодного яйца и внутрибрюшного кровотечения; при апоплексии яичника ведущим механизмом также является кровоизлияние в ткань яичника с возможным гемоперитонеумом. Острый сальпингоофорит относится к инфекционно-воспалительным заболеваниям и обычно сопровождается лихорадкой, патологическими выделениями и лабораторными признаками воспаления. Таким образом, именно перекрут ножки опухоли непосредственно приводит к острой сосудистой окклюзии и ишемическому повреждению внутренних половых органов.
| Дифференциальный критерий | Перекрут ножки опухоли яичника | Другие гинекологические причины острого живота |
|---|---|---|
| Ведущий патогенетический механизм | Сдавление венозных, лимфатических и затем артериальных сосудов с ишемией и некрозом | Кровотечение при внематочной беременности и апоплексии; инфекционное воспаление при сальпингоофорите |
| Начало болевого синдрома | Чаще внезапное, нередко после физической нагрузки или изменения положения тела | При кровотечении также возможно внезапное начало; при воспалении боль чаще нарастает постепенно |
| Характер боли | Интенсивная односторонняя, постоянная либо приступообразная при неполном перекруте | При гемоперитонеуме боль может быть разлитой; при воспалении обычно двусторонняя или диффузная тазовая |
| Сопутствующие проявления | Тошнота и рвота вследствие висцеральной болевой реакции встречаются часто | Обморок и гипотензия характерны для значимой кровопотери; лихорадка и выделения — для инфекции |
| Ультразвуковые признаки | Увеличенный яичник или опухоль, отёк, периферические фолликулы, свободная жидкость, симптом водоворота | Плодное яйцо вне матки, гемоперитонеум, признаки разрыва яичника либо воспалительные тубоовариальные изменения |
| Допплерография | Снижение или отсутствие венозного и артериального кровотока; нормальный кровоток не исключает диагноз | Не является определяющим критерием при внематочной беременности, апоплексии или неосложнённом воспалении |
| Тактика | Экстренная лапароскопическая ревизия и деторсия; при возможности — сохранение яичника и удаление образования | Зависит от причины: гемостаз при кровотечении, удаление эктопической беременности или антибактериальная терапия |
Перекрут придатков является хирургическим неотложным состоянием, поскольку продолжительность ишемии влияет на вероятность сохранения функции яичника. Окончательно диагноз подтверждается во время лапароскопии обнаружением перекрученной сосудистой ножки. Предпочтительна деторсия с восстановлением перфузии и органосохраняющим вмешательством, особенно у пациенток репродуктивного возраста. Удаление придатков рассматривают при необратимом некрозе либо при наличии иных обоснованных онкологических или возрастных показаний.