2) раствором диазепама из расчета 0,1 мл/кг
3) тиопентала натрия из расчета 5 мг/кг (+)
4) тиопентала натрия из расчета 1 мг/кг
Рефрактерный эпилептический статус диагностируют при сохранении или рецидивировании эпилептической активности после адекватного применения бензодиазепина и препарата второй линии. На этом этапе требуется медикаментозная анестезия с подавлением судорожной активности, обычно в условиях реанимационного наблюдения, с обеспечением проходимости дыхательных путей и контролем дыхания. Тиопентал натрия вводят внутривенно в нагрузочной дозе около 3–5 мг/кг; поэтому доза 5 мг/кг соответствует принятому диапазону купирования рефрактерного статуса.
Тиопентал — барбитурат, усиливающий тормозное действие ГАМК через ГАМКA-рецепторы и вызывающий угнетение патологической биоэлектрической активности коры головного мозга. Доза 1 мг/кг для начальной терапии обычно недостаточна для достижения анестетического и противосудорожного эффекта, тогда как диазепам относится к средствам начальной помощи и не является оптимальным препаратом для продолжительного контроля рефрактерного статуса. Введение тиопентала требует мониторинга артериального давления, газообмена и, по возможности, непрерывной электроэнцефалографии, поскольку клиническое прекращение судорог не всегда означает прекращение электрической эпилептической активности.
| Стадия | Клинический или диагностический критерий | Основной лечебный подход |
|---|---|---|
| Начальный статус | Судорожный приступ длительностью около 5 минут и более либо повторные приступы без восстановления сознания | Немедленное поддержание дыхания и кровообращения, внутривенный бензодиазепин |
| Установившийся статус | Судороги сохраняются после первоначального введения бензодиазепина | Препарат второй линии: леветирацетам, вальпроат, фосфенитоин/фенитоин или фенобарбитал по показаниям |
| Рефрактерный статус | Отсутствие эффекта от бензодиазепина и адекватно дозированного препарата второй линии | Общая анестезия: тиопентал, пропофол или мидазолам с контролем ЭЭГ и искусственной вентиляцией при необходимости |
| Тиопентал натрия | Барбитурат с выраженным потенцированием ГАМК-ергического торможения | Нагрузочная доза обычно 3–5 мг/кг внутривенно, затем титрование инфузии по клиническим и электроэнцефалографическим критериям |
| Диазепам | Быстрое, но относительно кратковременное противосудорожное действие | Средство начальной терапии; повторное применение без перехода к длительно действующему препарату не обеспечивает надежного контроля статуса |
| Недостаточная нагрузочная доза | Судорожная или электрическая активность сохраняется после введения препарата | Требуется оценка адекватности дозирования и переход к анестезиологическому контролю, а не поддержание субтерапевтической дозы |
| Суперрефрактерный статус | Статус продолжается или возобновляется более чем через 24 часа от начала анестезиологической терапии либо при ее снижении | Продолжение интенсивной терапии, уточнение причины, непрерывный ЭЭГ-мониторинг и пересмотр комбинации противосудорожных средств |
Тиопентал применяют только при готовности к контролю дыхательных путей и коррекции возможной артериальной гипотензии, поскольку препарат угнетает дыхание и снижает сосудистый тонус. Одновременно необходимо искать и устранять провоцирующую причину статуса: гипогликемию, гипоксию, электролитные нарушения, интоксикацию, инфекцию центральной нервной системы или отмену противосудорожной терапии. После прекращения видимых судорог показано продолжение наблюдения и ЭЭГ-контроля для исключения бессудорожного статуса.