2) потеря боковой ветви (+)
3) no reflow
4) острый тромбоз
Субинтимальное проведение проводника означает его продвижение между интимой и медией с формированием ложного канала. При расположении такого канала вблизи бифуркации возможны распространение диссекции или интрамуральной гематомы к устью боковой ветви, смещение атеросклеротической бляшки и механическое перекрытие ее просвета имплантируемым стентом. Дополнительной причиной становится невозможность повторно провести проводник в боковую ветвь через ячейки стента, вследствие чего она оказывается запертой .
Ангиографически осложнение проявляется внезапным сужением или окклюзией устья боковой ветви со снижением коронарного кровотока до TIMI 0–1, иногда с признаками диссекции или локальной гематомы. Клинически это может сопровождаться ишемическими изменениями на ЭКГ, болью в грудной клетке и нарушением локальной сократимости миокарда, соответствующей бассейну ветви. Поэтому именно потеря боковой ветви является наиболее закономерным осложнением субинтимального прохождения проводника, особенно при вмешательствах на бифуркационных поражениях.
| Осложнение | Основной механизм | Ангиографические признаки | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|
| Потеря боковой ветви | Распространение диссекции или гематомы к устью ветви, смещение бляшки, закрытие устья стентом | Внезапное сужение или окклюзия боковой ветви, снижение кровотока до TIMI 0–1 | Сохранение или восстановление проводника в ветви, реканализация через ячейки стента, баллонная дилатация, при необходимости kissing-balloon-техника |
| Перфорация коронарной артерии | Выход проводника или баллона за пределы сосудистой стенки с повреждением всех ее слоев | Экстравазация контрастного вещества, возможное нарастание гемоперикарда и тампонады | Немедленная окклюзия баллоном, коррекция антикоагуляции, имплантация покрытого стента или хирургическое лечение |
| No-reflow | Дистальная эмболизация, микрососудистый спазм или повреждение микроциркуляции при сохраненной проходимости эпикардиальной артерии | Отсутствие или резкое снижение дистального кровотока и миокардиального перфузионного окрашивания без обязательной окклюзии крупной ветви | Интракоронарные вазодилататоры, устранение механической причины, поддержка гемодинамики |
| Острый тромбоз стента | Тромбообразование при недостаточной антиагрегантной терапии, недораскрытии или мальпозиции стента | Острая окклюзия стента с дефектом наполнения, часто с выраженными ишемическими изменениями и подъемом сегмента ST | Срочная коронарография, восстановление просвета баллоном или аспирацией по показаниям, оптимизация стента и усиление антитромботической терапии |
| Истинный просвет после субинтимального прохождения | Повторный вход проводника в дистальный истинный просвет; риск зависит от близости бифуркации и размера боковой ветви | Сохраненный кровоток по основной и боковой ветви при отсутствии значимой диссекции | До имплантации стента необходимо оценить положение проводника, защитить значимую боковую ветвь и контролировать результат внутрисосудистой визуализацией |
Профилактика включает защитное проведение отдельного проводника в значимую боковую ветвь до стентирования, тщательную оценку анатомии бифуркации и контроль положения проводника. При сомнении в истинности просвета полезны внутрисосудистое ультразвуковое исследование или оптическая когерентная томография, если это технически возможно. После имплантации стента проходимость боковой ветви должна быть подтверждена ангиографически и, при необходимости, функционально.