2) блокаде пучка Бахмана
3) проведении импульса по пучку Кента (+)
4) двухпучковой внутрижелудочковой блокаде
Синдром Морганьи—Эдамса—Стокса возникает при внезапном критическом снижении мозгового кровотока вследствие кратковременной асистолии, выраженной брадикардии либо неэффективной тахиаритмии. Проведение импульса по пучку Кента означает наличие дополнительного атриовентрикулярного пути, минующего физиологическую задержку в атриовентрикулярном узле. Это создает условия для синдрома преждевременного возбуждения желудочков и формирования re-entry-механизма.
При синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, связанном с функционированием пучка Кента, возможны пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, фибрилляция предсердий с быстрым проведением на желудочки и, в тяжелых случаях, переход в фибрилляцию желудочков. Резкое падение сердечного выброса во время такой аритмии вызывает внезапную слабость, головокружение или потерю сознания, иногда судорожные подергивания и отсутствие пульса. Поэтому именно дополнительный путь проведения может быть причиной приступа Морганьи—Эдамса—Стокса не только через брадикардию, но и через опасную тахиаритмию.
Синоатриальная блокада I степени обычно не видна на стандартной электрокардиограмме и не сопровождается значимыми паузами. Блокада пучка Бахмана нарушает межпредсердное проведение, но не вызывает непосредственного выпадения желудочковых сокращений. Двухпучковая внутрижелудочковая блокада является маркером риска прогрессирования до полной атриовентрикулярной блокады, однако сама по себе не равнозначна приступу Морганьи—Эдамса—Стокса.
| Состояние | Основной механизм | Типичные ЭКГ-признаки | Связь с синдромом Морганьи—Эдамса—Стокса |
|---|---|---|---|
| Синоатриальная блокада I степени | Замедление проведения импульса из синусового узла к предсердиям без выпадения сокращений | Как правило, специфические изменения на поверхностной ЭКГ отсутствуют | Обычно не вызывает гемодинамически значимых пауз |
| Блокада пучка Бахмана | Нарушение проведения возбуждения из правого предсердия в левое | Увеличенный и расщепленный зубец P, признаки межпредсердной блокады | Не приводит непосредственно к остановке или резкому урежению желудочкового ритма |
| Проведение по пучку Кента | Дополнительное атриовентрикулярное проведение и возможность кругового движения импульса | Короткий интервал PR, дельта-волна, уширение комплекса QRS; при аритмии — тахикардия или нерегулярный предвозбужденный ритм | Может вызвать нестабильную тахиаритмию, фибрилляцию желудочков и приступ Морганьи—Эдамса—Стокса |
| Двухпучковая внутрижелудочковая блокада | Нарушение проведения по двум ветвям системы Гиса—Пуркинье | Блокада правой ножки в сочетании с блокадой одной из ветвей левой ножки, уширение QRS | Повышает риск интермиттирующей полной AV-блокады; клиническое значение зависит от наличия выпадений желудочковых комплексов |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам | Атриовентрикулярная диссоциация, замещающий ритм, выраженная брадикардия | Классический брадикардический механизм приступов Морганьи—Эдамса—Стокса |
| Фибрилляция предсердий при предвозбуждении | Множественные предсердные импульсы проводятся к желудочкам по дополнительному пути | Нерегулярные широкие комплексы QRS, очень высокая частота желудочкового ритма | Опасна развитием фибрилляции желудочков и требует неотложной оценки гемодинамики |
Диагноз предвозбуждения подтверждают по ЭКГ в покое и регистрации приступа тахикардии; при сомнениях используют электрофизиологическое исследование. При нестабильной тахиаритмии показана немедленная электрическая кардиоверсия, а радикальным методом лечения функционирующего пучка Кента является его катетерная аблация. При фибрилляции предсердий с предвозбуждением следует избегать изолированного замедления проведения через AV-узел препаратами, которые могут усилить проведение по дополнительному пути.