2) недостаточности клапанов аорты
3) митрального стеноза
4) недостаточности митрального клапана
Стеноз устья аорты создаёт фиксированное препятствие выбросу крови из левого желудочка. При физической нагрузке периферические сосуды расширяются, однако ударный и минутный объём сердца не могут адекватно увеличиться из-за суженного клапанного отверстия. Возникающее снижение системного артериального давления и мозговой перфузии приводит к предобморочному состоянию или синкопе; дополнительным механизмом могут быть желудочковые аритмии на фоне выраженной гипертрофии миокарда.
Стенокардия при аортальном стенозе возможна даже при отсутствии значимого атеросклероза коронарных артерий. Концентрическая гипертрофия левого желудочка повышает потребность миокарда в кислороде, а увеличение конечного диастолического давления уменьшает градиент коронарной перфузии, особенно в субэндокардиальных слоях. Поэтому во время нагрузки возникает несоответствие между доставкой кислорода и потребностью миокарда, клинически проявляющееся загрудинной болью.
Сочетание нагрузочной стенокардии, синкопе и одышки характерно для симптомного тяжёлого аортального стеноза и указывает на неблагоприятный прогноз без устранения клапанной обструкции. Основным методом подтверждения диагноза служит трансторакальная эхокардиография с допплеровской оценкой скорости кровотока, среднего градиента давления и площади отверстия аортального клапана. Появление симптомов при тяжёлом стенозе является ключевым основанием для рассмотрения протезирования клапана хирургическим или транскатетерным способом.
| Критерий | Стеноз аортального клапана | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Гемодинамическое нарушение | Фиксированная обструкция выносящего тракта левого желудочка | Ограничивает увеличение сердечного выброса при нагрузке |
| Типичные жалобы | Нагрузочная одышка, стенокардия, предобмороки или синкопе | Обмороки особенно характерны для тяжёлой клапанной обструкции |
| Аускультация | Грубый систолический шум изгнания с максимумом во II межреберье справа | Шум обычно проводится на сонные артерии |
| Артериальный пульс | Малый и замедленный — pulsus parvus et tardus | При аортальной недостаточности, напротив, характерен высокий быстрый пульс |
| Изменения сердца | Концентрическая гипертрофия левого желудочка | Повышает потребность миокарда в кислороде и способствует ишемии |
| Признаки тяжёлого стеноза по ЭхоКГ | Максимальная скорость потока ≥4,0 м/с, средний градиент ≥40 мм рт. ст. или площадь клапана ≤1,0 см² | Показатели интерпретируют совместно с клинической картиной и величиной сердечного выброса |
| Принцип лечения | Замена аортального клапана при симптомном тяжёлом стенозе | Выбор между хирургическим протезированием и TAVI определяется анатомией, возрастом и операционным риском |
В отличие от аортального стеноза, митральный стеноз чаще проявляется одышкой, кровохарканьем и фибрилляцией предсердий вследствие повышения давления в левом предсердии и малом круге кровообращения. Для аортальной недостаточности типичны широкое пульсовое давление и убывающий диастолический шум, а для митральной недостаточности — голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область. Нагрузочная синкопа у пациента с систолическим шумом изгнания должна рассматриваться как признак потенциально тяжёлого аортального стеноза и требует срочной эхокардиографической оценки. Медикаментозная терапия не устраняет механическую обструкцию и не заменяет своевременное клапанное вмешательство.