2) инфицирование крови
3) продолжающееся кровотечение (+)
4) высокую свертываемость крови
Свёртывание крови, полученной при плевральной пункции, соответствует положительной пробе Рувилуа—Грегуара и указывает на продолжающееся внутриплевральное кровотечение. В плевральную полость продолжает поступать свежая кровь, содержащая функционально активные тромбоциты, фибриноген и другие факторы гемостаза, поэтому после помещения в пробирку она образует сгусток.
При прекратившемся кровотечении ранее излившаяся кровь длительно контактирует с плеврой и подвергается дефибринации и фибринолизу — разрушению и удалению образовавшегося фибрина. Такая кровь обычно остаётся жидкой при исследовании, поэтому отрицательная проба свидетельствует об остановке кровотечения либо о его крайне низкой интенсивности. Проба оценивает давность и продолжающееся поступление крови, но не позволяет диагностировать инфицирование плеврального содержимого или системную гиперкоагуляцию.
Результат пробы необходимо сопоставлять с гемодинамикой пациента, объёмом крови по дренажу и данными лучевой диагностики. В современной практике продолжающееся значительное кровотечение подтверждают нарастающий гемоторакс, нестабильность кровообращения, большой первоначальный объём отделяемого или сохраняющаяся высокая скорость кровопотери по плевральному дренажу.
| Диагностический критерий | Продолжающееся кровотечение | Остановившееся кровотечение или иное состояние |
|---|---|---|
| Проба Рувилуа—Грегуара | Кровь в пробирке свёртывается — проба положительная | Кровь не свёртывается — проба отрицательная |
| Состояние плевральной крови | Поступает свежая кровь с сохранёнными факторами коагуляции | Ранее излившаяся кровь подверглась дефибринации и фибринолизу |
| Отделяемое по дренажу | Сохраняется или увеличивается объём свежей крови | Объём отделяемого последовательно уменьшается |
| Гемодинамика | Возможны тахикардия, артериальная гипотензия и признаки геморрагического шока | Показатели стабилизируются при отсутствии других источников кровопотери |
| Лучевая диагностика | Нарастание объёма жидкости в плевральной полости при динамическом исследовании | Стабильный объём жидкости либо остаточный свернувшийся гемоторакс |
| Признаки инфицирования | Свёртывание крови само по себе не подтверждает инфекцию | Инфекцию предполагают при лихорадке, гнойном отделяемом и воспалительных лабораторных изменениях |
| Тактическое значение | Требуются срочная оценка темпа кровопотери и решение вопроса о хирургическом гемостазе | Возможны дренирование, динамическое наблюдение и лечение остаточного гемоторакса по показаниям |
Положительная проба Рувилуа—Грегуара является ориентиром продолжающегося кровотечения, но не должна рассматриваться изолированно. Решение об оперативном вмешательстве определяется совокупностью признаков, прежде всего состоянием гемодинамики, скоростью поступления крови по дренажу и результатами визуализации. Свернувшийся гемоторакс означает наличие организующихся сгустков непосредственно в плевральной полости и не тождественен свёртыванию свежей пунктированной крови в пробирке. Ранняя эвакуация крови способствует расправлению лёгкого и снижает риск эмпиемы плевры и фиброторакса.