2) объёма кровопотери (+)
3) возраста пострадавшего
4) вида кровотечения
Тяжесть геморрагического шока определяется прежде всего величиной кровопотери, точнее — долей утраченного объёма циркулирующей крови. Чем больше дефицит ОЦК, тем выраженнее снижение венозного возврата к сердцу, преднагрузки, ударного объёма и сердечного выброса. В результате уменьшается доставка кислорода к тканям, развивается системная гипоперфузия, а при истощении компенсаторных механизмов — клеточная гипоксия и полиорганная дисфункция.
На ранних стадиях активация симпатоадреналовой системы поддерживает артериальное давление за счёт тахикардии и периферической вазоконстрикции, поэтому нормальное давление не исключает значимой кровопотери. При дальнейшем уменьшении ОЦК появляются сужение пульсового давления, гипотензия, олигурия, нарушение сознания, повышение концентрации лактата и дефицита оснований, отражающих переход к анаэробному метаболизму. В современной оценке тяжести используют совокупность клинических и лабораторных показателей, включая шоковый индекс, лактат и дефицит оснований.
Причина и анатомический вид кровотечения определяют тактику гемостаза, а возраст, сопутствующие заболевания и приём лекарственных препаратов изменяют выраженность компенсаторной реакции. Однако эти факторы не являются основой классификации геморрагического шока: степень шока соотносится преимущественно с относительным объёмом кровопотери и возникающими гемодинамическими нарушениями. У пожилых пациентов или лиц, принимающих β-адреноблокаторы, тахикардия может отсутствовать даже при тяжёлой гиповолемии, поэтому отдельный симптом нельзя использовать изолированно.
| Критерий | Класс I | Класс II | Класс III | Класс IV |
|---|---|---|---|---|
| Утрата ОЦК | Менее 15% | 15–30% | 31–40% | Более 40% |
| Частота сердечных сокращений | Обычно без изменений | Нормальная или повышенная | Тахикардия | Выраженная тахикардия |
| Артериальное давление | Сохранено | Часто сохранено | Сохранено или снижено | Выраженно снижено |
| Пульсовое давление | Обычное | Сужено | Сужено | Резко сужено |
| Диурез | Сохранён | Обычно сохранён | Олигурия | Выраженная олигурия или анурия |
| Состояние сознания | Без изменений | Возможны тревога и возбуждение | Спутанность, снижение оценки по шкале комы Глазго | Выраженное угнетение сознания |
| Дефицит оснований | От 0 до −2 ммоль/л | От −2 до −6 ммоль/л | От −6 до −10 ммоль/л | −10 ммоль/л и менее |
| Потребность в компонентах крови | Наблюдение | Возможна | Как правило, требуется | Показана активация протокола массивной трансфузии |
Объём кровопотери на догоспитальном этапе нередко недооценивается, особенно при внутреннем кровотечении. Исходная концентрация гемоглобина также может оставаться нормальной, поскольку сразу после острой кровопотери эритроциты и плазма теряются пропорционально; информативнее динамические измерения и признаки тканевой гипоперфузии. Приоритетами помощи являются немедленная остановка кровотечения, ранняя компонентная гемотрансфузия по показаниям, профилактика гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Оценку состояния необходимо повторять после каждого лечебного вмешательства, отслеживая гемодинамику, сознание, диурез, лактат и дефицит оснований.