2) компьютерную томографию
3) инфузию кристаллоидных растворов
4) УЗ-скрининг
Стойкая артериальная гипотония или шок при предполагаемой тромбоэмболии лёгочной артерии указывают на ТЭЛА высокого риска с острой правожелудочковой недостаточностью. Обструкция лёгочного сосудистого русла резко повышает сопротивление выбросу из правого желудочка, вызывает его дилатацию и ишемию, уменьшает наполнение левого желудочка и приводит к падению сердечного выброса. При такой клинической картине приоритетом является немедленная реперфузия, поэтому при высокой вероятности ТЭЛА и отсутствии абсолютных противопоказаний проводится системный тромболизис. Современные рекомендации относят пациентов с персистирующей гипотонией к категории кардиопульмональной недостаточности, при которой применение системного тромболизиса и других методов экстренной реперфузии является обоснованным.
Тромболитический препарат активирует превращение плазминогена в плазмин и способствует разрушению фибринового каркаса эмбола. Быстрое уменьшение тромботической обструкции снижает постнагрузку правого желудочка, улучшает лёгочный кровоток и системную гемодинамику. Компьютерная томографическая ангиопульмонография остаётся основным методом подтверждения диагноза у стабильных пациентов, однако транспортировка больного в состоянии шока и ожидание исследования не должны откладывать жизнеспасающую реперфузию; при невозможности КТ решение может опираться на клиническую вероятность и признаки перегрузки правых отделов сердца при экстренной эхокардиографии.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Приоритетная тактика |
|---|---|---|
| ТЭЛА высокого риска | Стойкое систолическое АД менее 90 мм рт. ст., необходимость вазопрессоров, признаки обструктивного шока или остановка кровообращения | Немедленная реперфузионная терапия; системный тромболизис при отсутствии противопоказаний |
| Промежуточно-высокий риск | Нормальное АД, дисфункция правого желудочка и повышение сердечных биомаркеров | Антикоагуляция и интенсивное наблюдение; реперфузия при гемодинамическом ухудшении |
| Промежуточно-низкий риск | Нормальное АД, выявлен только один из признаков: дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров | Антикоагулянтная терапия без планового тромболизиса |
| Низкий риск | Стабильная гемодинамика, низкий клинический прогностический индекс, отсутствие значимой дисфункции правого желудочка | Антикоагуляция; у отобранных пациентов возможно раннее амбулаторное лечение |
| КТ-ангиопульмонография | Непосредственная визуализация тромбов в лёгочных артериях | Проводится без промедления, если состояние пациента допускает безопасную транспортировку |
| Прикроватная эхокардиография | Дилатация и гипокинезия правого желудочка, уплощение межжелудочковой перегородки, признаки лёгочной гипертензии | Помогает обосновать экстренную реперфузию у нестабильного нетранспортабельного пациента |
| Инфузионная терапия | Возможное снижение преднагрузки при отсутствии выраженного венозного застоя | Только осторожные небольшие объёмы; массивная инфузия способна усилить дилатацию правого желудочка и ухудшить сердечный выброс |
Одновременно с реперфузией обеспечивают оксигенацию, мониторинг, венозный доступ и при необходимости вазопрессорную поддержку, преимущественно норадреналином. При абсолютных противопоказаниях к тромболитикам или их неэффективности рассматривают хирургическую эмболэктомию либо катетерное удаление тромба. Ультразвуковое выявление проксимального тромбоза глубоких вен может дополнительно подтвердить венозную тромбоэмболию, но само по себе не устраняет критическую обструкцию лёгочных артерий. Решение о тромболизисе всегда требует быстрой оценки риска активного кровотечения, недавних операций, внутричерепных кровоизлияний и других противопоказаний.