2) разрыва аневризмы сердца
3) тампонады сердца
4) фибрилляции желудочков (+)
В первые минуты и часы острого инфаркта миокарда ишемия вызывает выраженную электрическую нестабильность кардиомиоцитов. Неодинаковая скорость деполяризации и реполяризации в ишемизированных и пограничных участках миокарда, замедление проведения импульса и формирование зон однонаправленного блока создают условия для механизма re-entry — повторного циркулирования волны возбуждения. На фоне симпатической гиперактивации, ацидоза и нарушений обмена калия это может привести к полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.
Фибрилляция желудочков характеризуется хаотической электрической активностью миокарда без эффективных сокращений и немедленно вызывает остановку кровообращения. Клинически определяются внезапная потеря сознания, отсутствие нормального дыхания и пульса на крупных артериях; на электрокардиограмме регистрируются беспорядочные волны различной амплитуды без комплексов QRS. Для восстановления кровообращения необходимы немедленное начало сердечно-лёгочной реанимации и максимально ранняя электрическая дефибрилляция.
Механические осложнения инфаркта, включая разрыв свободной стенки левого желудочка с гемоперикардом и тампонадой, чаще развиваются не в самом начале заболевания, а через несколько суток, когда некротизированный миокард размягчается под действием воспалительных ферментов. Асистолия также возможна при инфаркте, однако нередко возникает вторично после продолжительной фибрилляции желудочков, тяжёлой гипоксии или выраженного поражения проводящей системы.
| Осложнение | Типичный период развития | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | Первые минуты и часы | Электрическая нестабильность ишемизированного миокарда, механизм re-entry | Остановка кровообращения, отсутствие пульса, хаотические волны без комплексов QRS |
| Желудочковая тахикардия | Преимущественно первые часы | Эктопическая активность или циркуляция волны возбуждения вокруг зоны ишемии | Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS, возможна гемодинамическая нестабильность |
| Асистолия | Возможна в любой период, часто вторично | Критическое угнетение автоматизма и проводимости, терминальная гипоксия | Изоэлектрическая линия без желудочковой активности; дефибрилляция не показана |
| Разрыв свободной стенки желудочка | Чаще на 3–7-е сутки | Размягчение и механическая несостоятельность некротизированного миокарда | Внезапная гипотензия, электромеханическая диссоциация, гемоперикард |
| Тампонада сердца | Обычно вследствие позднего разрыва миокарда | Быстрое накопление крови в полости перикарда | Шок, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, жидкость в перикарде при ЭхоКГ |
| Постинфарктная аневризма | Формируется в подостром или хроническом периоде | Рубцовое истончение и выбухание стенки левого желудочка | Персистирующий подъём ST, сердечная недостаточность, тромбоз полости аневризмы |
На догоспитальном этапе пациент с подозрением на острый коронарный синдром нуждается в непрерывном мониторировании сердечного ритма и готовности к немедленной дефибрилляции. Максимальный риск первичной фибрилляции желудочков приходится на ранний период, иногда ещё до обращения за медицинской помощью. Своевременная реперфузия миокарда уменьшает размер зоны некроза и снижает вероятность жизнеугрожающих аритмий. Быстрое распознавание остановки кровообращения и ранний разряд дефибриллятора являются определяющими факторами выживания.