2) острого аппендицита
3) прободной язвы желудка или 12-перстной кишки (+)
4) острого панкреатита
Правильный ответ — прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. При перфорации язвенного дефекта содержимое желудка или кишечника внезапно поступает в брюшную полость, вызывая химическое раздражение брюшины. Это обусловливает внезапную боль максимальной интенсивности с самого начала, которую пациенты часто описывают как кинжальную . При локализации перфорации в области передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки боль может преобладать в эпигастрии или правом подреберье.
Характерны вынужденное неподвижное положение, напряжение мышц передней брюшной стенки по типу доскообразного живота , усиление боли при движении и кашле, положительные симптомы раздражения брюшины. В первые часы развивается химический перитонит, затем при инфицировании брюшинного экссудата — бактериальный перитонит, системная воспалительная реакция и септический шок. На обзорной рентгенографии может определяться свободный газ под куполом диафрагмы, однако наиболее чувствительным методом является компьютерная томография, выявляющая пневмоперитонеум, жидкость и место перфорации.
Состояние требует неотложной госпитализации в хирургический стационар. До операции необходимы голод, венозный доступ, инфузионная терапия по показаниям, обезболивание, внутривенный ингибитор протонной помпы и раннее введение антибиотиков широкого спектра после взятия материала для исследований, если это не задерживает лечение. Основной метод при свободной перфорации и распространённом перитоните — срочное хирургическое закрытие дефекта с санацией брюшной полости; консервативная тактика допустима только у строго отобранных пациентов при герметично прикрытой перфорации и постоянном наблюдении.
| Состояние | Характер боли | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Прободная гастродуоденальная язва | Внезапная, очень интенсивная, кинжальная , чаще в эпигастрии или правом подреберье | Доскообразное напряжение живота, признаки перитонита, вынужденная неподвижность | Свободный газ под диафрагмой; КТ — пневмоперитонеум и перфоративный дефект |
| Острый панкреатит | Сильная постоянная боль в эпигастрии, нередко с иррадиацией в спину и опоясывающим характером | Многократная рвота, вздутие, парез кишечника; выраженное напряжение мышц обычно отсутствует в начале | Повышение липазы или амилазы более чем в 3 раза, изменения поджелудочной железы по КТ или УЗИ |
| Тромбоз мезентериальных сосудов | Внезапная интенсивная боль, часто несоразмерная скудным данным физикального осмотра на раннем этапе | Рвота, диарея или задержка стула, позднее — перитонит, кишечная ишемия и некроз | КТ-ангиография — окклюзия мезентериального сосуда; возможны метаболический ацидоз и гиперлактатемия |
| Острый аппендицит | Начинается около пупка или в эпигастрии, затем обычно смещается в правую подвздошную область | Локальная болезненность и мышечная защита справа внизу живота, лихорадка, тошнота | Локальные признаки воспаления аппендикса по УЗИ или КТ, воспалительные изменения крови |
| Прикрытая перфорация | Острая боль с последующим уменьшением интенсивности при закрытии дефекта сальником или соседним органом | Перитонеальные симптомы могут быть ограниченными; сохраняется риск абсцедирования | КТ выявляет локальный газожидкостный комплекс, воспалительный инфильтрат и отсутствие распространённого пневмоперитонеума |
Отсутствие свободного газа на обзорной рентгенограмме не исключает перфорацию, особенно при небольшом дефекте или его прикрытии. Быстрое уменьшение боли также не всегда означает улучшение и может соответствовать истощению компенсаторных механизмов либо развитию тяжёлого перитонита. При сочетании внезапной боли и признаков раздражения брюшины приоритет имеют стабилизация жизненно важных функций и немедленная консультация хирурга.