2) стеноза митрального клапана (+)
3) недостаточности митрального клапана
4) недостаточности аортального клапана
Низкочастотный диастолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца, наиболее характерен для стеноза митрального клапана. Суженное митральное отверстие препятствует прохождению крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу, поэтому формируется турбулентный поток. Шум обычно имеет рокочущий характер, лучше определяется в положении пациента на левом боку с использованием колокола фонендоскопа.
Типичный аускультативный комплекс включает усиленный I тон, щелчок открытия митрального клапана после II тона и диастолический шум с пресистолическим усилением при сохранённом синусовом ритме. При фибрилляции предсердий пресистолическое усиление исчезает, поскольку отсутствует эффективная систола предсердий. Основная причина приобретённого стеноза — ревматическое поражение; по мере прогрессирования порока увеличивается левое предсердие, развивается лёгочная гипертензия и появляются одышка, кровохарканье и признаки правожелудочковой недостаточности.
Ключевым методом подтверждения служит эхокардиография с допплеровским исследованием. Гемодинамически значимый митральный стеноз обычно характеризуется площадью митрального отверстия не более 1,5 см²; дополнительно оценивают средний диастолический градиент давления, степень кальциноза, размеры левого предсердия и давление в лёгочной артерии. Выраженность шума не всегда прямо отражает тяжесть порока: при тяжёлом кальцинозе и малой подвижности створок шум и щелчок открытия могут становиться менее заметными.
| Порок | Фаза шума | Основная точка выслушивания | Характерные признаки | Механизм |
|---|---|---|---|---|
| Стеноз митрального клапана | Диастола | Верхушка сердца | Низкочастотный рокочущий шум, щелчок открытия, пресистолическое усиление | Турбулентный поток через суженное митральное отверстие из левого предсердия в левый желудочек |
| Недостаточность митрального клапана | Вся систола | Верхушка с проведением в левую подмышечную область | Убывающий или пан-систолический шум, ослабление I тона | Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы |
| Стеноз устья аорты | Систола | Второе межреберье справа у грудины | Грубый ромбовидный шум с проведением на сонные артерии, ослабление II тона | Затруднение выброса крови из левого желудочка в аорту |
| Недостаточность аортального клапана | Ранняя диастола | Левый край грудины, чаще в третьем–четвёртом межреберье | Высокочастотный убывающий шум, лучше слышен сидя с наклоном вперёд на задержке выдоха | Обратный ток крови из аорты в левый желудочек в диастолу |
| Значимый митральный стеноз | Диастола | Верхушка | Площадь клапанного отверстия ≤1,5 см², повышение трансмитрального градиента, увеличение левого предсердия | Хроническое препятствие наполнению левого желудочка и рост давления в левом предсердии |
При митральном стенозе диастолический шум может усиливаться после физической нагрузки, поскольку возрастает скорость трансмитрального кровотока. Для оценки тяжести и выбора тактики лечения необходима комплексная эхокардиографическая оценка, а не только данные аускультации. При подходящей морфологии клапана применяют чрескожную баллонную митральную комиссуротомию; при выраженном кальцинозе или неблагоприятной анатомии рассматривают хирургическую коррекцию или протезирование.