2) на сосуды шеи
3) в точку Боткина (+)
4) по правому краю грудины, в ее нижнюю часть
При аортальной недостаточности в диастолу кровь возвращается из аорты в левый желудочек через неплотно закрывающийся аортальный клапан. Возникающий турбулентный регургитационный поток формирует высокочастотный, дующий , убывающий диастолический шум, который лучше всего выслушивается у левого края грудины в III межрёберном промежутке — в точке Боткина—Эрба.
Точка Боткина является важной зоной аускультации аортальной регургитации, поскольку здесь оптимально воспринимаются колебания, распространяющиеся от области аортального клапана и выносящего тракта левого желудочка. Шум обычно становится более отчётливым при положении пациента сидя с наклоном вперёд и на задержке дыхания после глубокого выдоха. Проведение диастолического шума на сосуды шеи или в правую подключичную область более характерно для систолического шума при аортальном стенозе.
Выраженность шума зависит не только от степени дефекта клапана, но и от величины диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком. При значительной регургитации могут выявляться широкое пульсовое давление, высокий и быстрый пульс, усиление верхушечного толчка и признаки объёмной перегрузки левого желудочка. Окончательная оценка тяжести порока проводится с помощью эхокардиографии с цветовым и спектральным допплеровским исследованием.
| Признак | Аортальная недостаточность | Аортальный стеноз | Митральная недостаточность | Недостаточность клапана лёгочной артерии |
|---|---|---|---|---|
| Фаза и форма шума | Ранний диастолический, убывающий, высокочастотный, дующий | Систолический, ромбовидный, с нарастанием и ослаблением звучности | Голосистолический, обычно равномерный по интенсивности | Диастолический, убывающий; при лёгочной гипертензии — шум Грэма—Стилла |
| Максимальная зона выслушивания | Точка Боткина—Эрба, левый край грудины в III–IV межрёберье | II межрёберье справа у грудины | Верхушка сердца | II–III межрёберье слева у грудины |
| Типичное проведение | Вдоль левого края грудины, иногда к верхушке | На сонные артерии и в надключичные области | В левую подмышечную область | Обычно ограничено левым верхним краем грудины |
| Оптимальные условия аускультации | Сидя, с наклоном вперёд, после выдоха | Сидя или лёжа; лучше при задержке дыхания на выдохе | В положении на левом боку, иногда после физической нагрузки | Лучше при вдохе, поскольку усиливается правожелудочковый кровоток |
| Основные гемодинамические признаки | Широкое пульсовое давление, высокий и быстрый пульс, объёмная перегрузка левого желудочка | Замедленный малый пульс, снижение ударного объёма, давление перегрузки левого желудочка | Дилатация левого предсердия и желудочка, возможна фибрилляция предсердий | Перегрузка правого желудочка объёмом, при тяжёлом пороке — признаки правожелудочковой недостаточности |
| Подтверждение по эхокардиографии | Регургитационная струя в левый желудочек, неполное закрытие створок, расширение аорты или деформация клапана | Сужение площади клапанного отверстия, повышение максимальной скорости и среднего градиента | Обратный поток в левое предсердие, пролапс или деструкция створок | Регургитация в выносящий тракт правого желудочка, часто на фоне дилатации лёгочной артерии или лёгочной гипертензии |
Аускультативная локализация в точке Боткина—Эрба помогает отличить аортальную регургитацию от аортального стеноза и других клапанных пороков. При сочетанном поражении клапанов характеристики шумов могут изменяться, поэтому оценивают их фазу, форму, проведение и связь с дыханием. Эхокардиография позволяет установить этиологию порока, количественно определить объём регургитации и оценить ремоделирование левого желудочка. Эти данные используются для выбора динамического наблюдения, медикаментозной терапии или хирургической коррекции.