2) выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней
3) начальные стадии заболевания (поражения) сердца
4) нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно
Обоснование правильного ответа
В классической клинико-морфологической классификации хронической сердечной недостаточности по Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко IIБ стадия означает глубокие нарушения кровообращения с вовлечением обоих кругов. Недостаточность левого желудочка приводит к повышению давления в малом круге и застою в лёгких, а присоединение правожелудочковой недостаточности вызывает системный венозный застой: периферические отёки, увеличение печени, асцит, повышение центрального венозного давления.
Патофизиологической основой является сочетание снижения сердечного выброса и повышения конечного диастолического и венозного давления. Активация симпатоадреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы усиливает задержку натрия и воды, вазоконстрикцию и ремоделирование миокарда. Поэтому на IIБ стадии симптомы обычно выражены даже при небольшой физической нагрузке или в покое: отмечаются одышка, ортопноэ, влажные хрипы в лёгких, акроцианоз, выраженные отёки и признаки застойной гепатопатии.
Изолированные умеренные нарушения гемодинамики в одном круге соответствуют IIА стадии, а начальные скрытые проявления — I стадии. Тяжёлые необратимые дистрофические изменения внутренних органов характерны уже для III, или терминальной, стадии. Следовательно, ведущий критерий IIБ стадии — распространённость и выраженность гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения при ещё не сформировавшихся необратимых органных изменениях.
| Стадия | Характер гемодинамических нарушений | Основные клинические признаки | Состояние органов-мишеней |
|---|---|---|---|
| I | Скрытые или начальные нарушения компенсации | Симптомы появляются преимущественно при значительной физической нагрузке | Структурные изменения минимальны, выраженного застоя нет |
| IIА | Умеренные нарушения преимущественно в одном круге кровообращения | Застой в лёгких или системных венах, ограничение переносимости нагрузки | Функциональные изменения обычно обратимы при лечении |
| IIБ | Выраженные нарушения в малом и большом кругах кровообращения | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, генерализованные отёки, гепатомегалия, возможны асцит и гидроторакс | Застойные изменения выражены, но терминальные необратимые дистрофические нарушения ещё не являются определяющими |
| III | Тяжёлая декомпенсация с резким снижением насосной функции | Постоянная одышка, массивные отёки, кахексия, выраженная слабость | Необратимые дистрофические и метаболические изменения сердца, печени, почек и других органов |
| Застой в малом круге | Повышение давления наполнения левых отделов сердца | Одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, влажные хрипы, признаки интерстициального или альвеолярного отёка лёгких | При длительном течении возможна лёгочная гипертензия |
| Застой в большом круге | Повышение системного венозного давления и венозный возврат затруднён | Набухание шейных вен, периферические отёки, тяжесть в правом подреберье, асцит | Застойная гепатопатия, ухудшение почечной функции, задержка жидкости |
В современной практике стадийную оценку дополняют функциональным классом NYHA, эхокардиографией, определением натрийуретических пептидов и оценкой функции почек и печени. Для IIБ стадии особенно важен поиск признаков сочетанного лёгочного и системного застоя. Лечение направлено на устранение перегрузки объёмом, снижение нейрогуморальной активации и коррекцию причины сердечной недостаточности. При этом IIБ стадия не тождественна терминальной: выраженная декомпенсация может частично регрессировать при адекватной терапии.