2) отсутствие зубца P и широкий комплекс QRS (+)
3) наличие укороченного сегмента PQ и широкий комплекс QRS
4) широкий комплекс QRS и наличие зубца P на сегменте ST
Желудочковая экстрасистола — это преждевременное возбуждение, возникающее в миокарде желудочков, а не в синусовом узле или предсердиях. Поэтому перед внеочередным желудочковым комплексом обычно отсутствует нормальный зубец P. Деполяризация распространяется по миокарду желудочков атипичным, медленным путём, минуя специализированную систему Гиса—Пуркинье, вследствие чего комплекс QRS становится деформированным и расширенным — обычно 0,12 с и более.
Для желудочковой экстрасистолы также характерны дискордантные изменения сегмента ST и зубца T, то есть их направление обычно противоположно основному зубцу комплекса QRS. После экстрасистолы часто возникает полная компенсаторная пауза, при которой сумма интервалов перед и после экстрасистолы приблизительно равна двум нормальным интервалам R–R. Зубец P может отсутствовать перед комплексом, быть независимым от него либо регистрироваться после QRS при ретроградном проведении возбуждения к предсердиям; поэтому диагностически важно именно отсутствие синусового P непосредственно перед широким преждевременным комплексом.
Неизменённый узкий QRS более типичен для наджелудочковой экстрасистолы. Сочетание укороченного интервала PQ и широкого QRS заставляет думать о синдроме предвозбуждения желудочков, например о синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, а не о типичной желудочковой экстрасистоле. Наличие зубца P на сегменте ST также не является обязательным или специфичным признаком желудочкового происхождения импульса.
| Признак | Желудочковая экстрасистола | Наджелудочковая экстрасистола |
|---|---|---|
| Источник импульса | Эктопический очаг в миокарде желудочков | Предсердия или атриовентрикулярное соединение |
| Зубец P перед внеочередным комплексом | Обычно отсутствует; возможны AV-диссоциация или ретроградный P после QRS | Чаще присутствует, но может иметь изменённую форму или сливаться с QRS |
| Комплекс QRS | Расширенный, деформированный, как правило ≥ 120 мс | Обычно узкий; может быть широким при аберрантном проведении |
| Сегмент ST и зубец T | Часто дискордантны по отношению к QRS | Обычно сохраняют типичную последовательность реполяризации |
| Пауза после экстрасистолы | Часто полная компенсаторная пауза | Нередко неполная компенсаторная пауза |
| Морфологическая классификация | Мономорфные или полиморфные; одиночные, парные, групповые; ранние и поздние | Обычно различаются по форме изменённого P и времени возникновения |
| Клиническое значение | Может быть доброкачественной, но при структурной болезни сердца повышает риск желудочковой тахикардии | Чаще имеет доброкачественное течение, однако требует оценки при выраженной симптоматике |
Наиболее надёжное распознавание желудочковой экстрасистолы основывается на сочетании преждевременности, широкого деформированного QRS и отсутствия синусового зубца P непосредственно перед ним. При частых, полиморфных или парных экстрасистолах показаны длительное мониторирование ЭКГ и оценка структурного состояния сердца. Тактика зависит от причины и симптомов: устраняют провоцирующие факторы, лечат основное заболевание, а антиаритмическую терапию или катетерную аблацию рассматривают при высокой нагрузке экстрасистолами, выраженных симптомах либо риске жизнеопасных аритмий.