2) ишемической болезни сердца
3) митрального стеноза (+)
4) аортальной недостаточности
При митральном стенозе уменьшение площади левого атриовентрикулярного отверстия создает препятствие диастолическому кровотоку из левого предсердия в левый желудочек. Для поддержания наполнения желудочка повышается давление в левом предсердии, которое ретроградно передается на легочные вены и капилляры. Возникают венозная легочная гипертензия и интерстициальный отек легких, а при длительном течении — рефлекторная вазоконстрикция и структурное ремоделирование легочных артериол.
Повышение сосудистого сопротивления малого круга увеличивает постнагрузку правого желудочка. Вначале хроническая перегрузка давлением вызывает гипертрофию его миокарда; с позиций закона Лапласа утолщение стенки позволяет частично компенсировать возросшее внутриполостное давление и ограничить напряжение миокарда. При истощении компенсаторных возможностей развиваются дилатация правого желудочка, относительная недостаточность трехстворчатого клапана и признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.
| Поражение | Основное гемодинамическое нарушение | Преимущественно перегружаемая камера | Тип перегрузки | Вовлечение правого желудочка |
|---|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Затруднение опорожнения левого предсердия, повышение давления в малом круге | Левое предсердие, затем правый желудочек | Перегрузка правого желудочка давлением | Характерны гипертрофия, позднее дилатация |
| Стеноз устья аорты | Препятствие систолическому выбросу в аорту | Левый желудочек | Перегрузка давлением | Вторичное вовлечение возможно лишь при далеко зашедшей сердечной недостаточности |
| Аортальная недостаточность | Диастолическая регургитация крови из аорты | Левый желудочек | Преимущественно объемная перегрузка | Не является ранним или ведущим признаком |
| Ишемическая болезнь сердца | Несоответствие коронарного кровотока потребности миокарда в кислороде | Чаще левый желудочек | Ишемическое повреждение и снижение сократимости | Возможно при инфаркте правого желудочка или вторичной легочной гипертензии |
| Эхокардиографические признаки митрального стеноза | Уменьшение площади митрального отверстия, повышение трансмитрального градиента | Левое предсердие | Рост давления выше препятствия | Увеличение размеров и толщины стенки правого желудочка при легочной гипертензии |
| Клинические признаки декомпенсации | Повышение венозного давления большого круга | Правые отделы сердца | Правожелудочковая недостаточность | Отеки, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит |
Выраженность ремоделирования правого желудочка определяется не только тяжестью клапанного сужения, но и длительностью легочной гипертензии и состоянием легочного сосудистого русла. Допплер-эхокардиография позволяет оценить площадь митрального отверстия, трансмитральный градиент давления и расчетное систолическое давление в легочной артерии. Своевременная коррекция митрального стеноза уменьшает давление в малом круге и может привести к частичному обратному развитию правожелудочковой перегрузки. При необратимом ремоделировании легочных сосудов дисфункция правого желудочка может сохраняться даже после устранения клапанного препятствия.