2) тиклид
3) гепарин
4) варфарин (+)
Варфарин относится к антикоагулянтам непрямого действия, поскольку не инактивирует тромбин или фактор Xa непосредственно в плазме, а подавляет синтез функционально активных витамин-K-зависимых факторов свертывания в печени. Он ингибирует фермент витамин-K-эпоксидредуктазу (VKORC1), вследствие чего нарушается γ-карбоксилирование факторов II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов C и S.
Эффект варфарина развивается постепенно, по мере уменьшения периода полувыведения уже циркулирующих факторов, и контролируется по протромбиновому времени, стандартизированному как международное нормализованное отношение (МНО, INR). В начале терапии возможно кратковременное преобладание прокоагулянтного эффекта из-за более быстрого снижения уровня протеина C, поэтому при высоком риске тромбоза иногда применяют временную мостовую терапию гепарином. Остальные перечисленные средства не являются антикоагулянтами непрямого действия: гепарин ускоряет инактивацию факторов свертывания антитромбином, тиклопидин подавляет агрегацию тромбоцитов, а свежезамороженная плазма восполняет дефицит плазменных факторов.
| Средство | Фармакологическая группа | Основной механизм | Ключевой лабораторный ориентир |
|---|---|---|---|
| Варфарин | Антикоагулянт непрямого действия | Ингибирование VKORC1 и снижения синтеза факторов II, VII, IX, X | Протромбиновое время, МНО |
| Нефракционированный гепарин | Антикоагулянт прямого действия в традиционной классификации | Усиление активности антитромбина III с инактивацией тромбина и фактора Xa | Активированное частичное тромбопластиновое время, анти-Xa |
| Тиклопидин | Антиагрегант | Необратимая блокада тромбоцитарных P2Y12-рецепторов к АДФ | Специфического рутинного теста контроля эффекта нет |
| Свежезамороженная плазма | Компонент крови для заместительной терапии | Пополнение дефицита плазменных факторов свертывания | МНО, протромбиновое и АЧТВ до и после трансфузии |
| Прямые пероральные антикоагулянты | Антикоагулянты прямого действия | Непосредственное ингибирование тромбина или фактора Xa | Рутинный контроль МНО обычно не требуется |
Дозу варфарина подбирают индивидуально с учетом показания, лекарственных взаимодействий, питания и генетических особенностей метаболизма. Антикоагулянтный эффект может изменяться при колебаниях потребления витамина K и заболеваниях печени. Передозировка повышает риск кровотечений и обычно требует отмены препарата, оценки МНО и, при необходимости, назначения витамина K и концентрата протромбинового комплекса. При беременности варфарин, как правило, противопоказан из-за эмбриотоксичности и риска кровотечений у плода.