2) пучок Гиса
3) узел Кисс — Флака (синоатриальный)
4) волокна Пуркинье (+)
Волокна Пуркинье относятся к дистальному отделу проводящей системы сердца и обладают наименьшей собственной частотой спонтанной диастолической деполяризации. Их автоматизм является латентным: в норме активность этих волокон подавляется более быстрым ритмом синусового узла за счёт явления сверхчастотного подавления. Поэтому они становятся водителем ритма преимущественно при нарушении генерации или проведения импульса из вышележащих отделов.
Автоматизм клеток Пуркинье обусловлен постепенной деполяризацией в фазу 4 потенциала действия, однако наклон этой деполяризации меньше, чем в синусно-предсердном и атриовентрикулярном узлах. Собственная частота импульсации дистальной системы Гиса—Пуркинье обычно составляет около 20–40 в минуту, а для более дистальных волокон может быть ещё ниже. Именно поэтому при полной атриовентрикулярной блокаде или асистолии вышележащих центров возникает медленный идиовентрикулярный ритм, нередко с широкими комплексами QRS.
Синоатриальный узел имеет максимальный автоматизм и в норме задаёт частоту сердечных сокращений. По мере продвижения к атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и волокнам Пуркинье частота спонтанной генерации импульсов последовательно уменьшается. Следовательно, среди перечисленных отделов именно волокна Пуркинье характеризуются минимальным автоматизмом.
| Отдел проводящей системы | Ориентировочная собственная частота | Основная функция | Клиническое значение при выпадении вышележащего водителя ритма |
|---|---|---|---|
| Синоатриальный узел | 60–80 импульсов в минуту | Формирование нормального синусового ритма | При его дисфункции возможны синусовая брадикардия, паузы и замещающие ритмы |
| Атриовентрикулярный узел | 40–60 импульсов в минуту | Задержка и проведение импульса к желудочкам | Может формировать узловой замещающий ритм при нарушении синусовой генерации |
| Пучок Гиса | Около 30–40 импульсов в минуту | Проведение возбуждения от АВ-узла к желудочкам | При блокаде проксимальных отделов возможен медленный ритм из системы Гиса |
| Волокна Пуркинье | Около 20–40 импульсов в минуту, иногда ниже | Быстрое распространение возбуждения по миокарду желудочков | Формируют наиболее медленный идиовентрикулярный ритм; на ЭКГ обычно регистрируются широкие QRS |
| Сверхчастотное подавление | Выражено при воздействии более частого ритма | Подавление спонтанной активности латентных водителей ритма | Объясняет отсутствие самостоятельного ритма Пуркинье при сохранённой функции синусового узла |
| Градиент автоматизма | Уменьшается от синусового узла к волокнам Пуркинье | Обеспечивает иерархию водителей ритма | Определяет последовательность включения замещающих ритмов при блокадах |
На автоматизм проводящей системы влияют вегетативная нервная система, электролитные нарушения, ишемия и лекарственные препараты. Симпатическая стимуляция обычно ускоряет спонтанную диастолическую деполяризацию, а вагусное влияние замедляет её преимущественно в синусовом и атриовентрикулярном узлах. При поражении системы Гиса—Пуркинье замещающий ритм может быть недостаточным для поддержания адекватного сердечного выброса, что проявляется слабостью, головокружением, синкопальными состояниями и требует оценки показаний к электрокардиостимуляции.