2) сино-атриального узла
3) предсердных пучков
4) пучка Гиса
Атриовентрикулярный (АВ) узел расположен в нижнезадней части межпредсердной перегородки у перехода к мембранозной части межжелудочковой перегородки и функционально связан с задненижней перегородочной областью. В большинстве случаев его кровоснабжение осуществляется ветвью правой коронарной артерии, поэтому инфаркт задней или нижней стенки и прилежащих отделов перегородки может вызвать ишемию АВ-узла. Он является основным физиологическим путем проведения возбуждения от предсердий к желудочкам.
Повреждение АВ-узла приводит к замедлению или полному прекращению проведения импульсов: возникают атриовентрикулярная блокада I степени, блокада II степени, чаще типа Мобитц I, либо полная АВ-блокада. Наиболее опасный вариант сопровождается атриовентрикулярной диссоциацией: зубцы P регистрируются независимо от комплексов QRS, частота сокращений желудочков резко снижается, появляется нестабильный замещающий ритм. Клинически это проявляется выраженной брадикардией, гипотонией, синкопальными состояниями, приступами Морганьи—Адамса—Стокса и риском асистолии.
Поражение синоатриального узла преимущественно вызывает синусовую брадикардию или паузы, а повреждение предсердных проводящих путей — нарушения распространения возбуждения по предсердиям без обязательной остановки желудочкового ритма. Инфаркт пучка Гиса также может привести к инфранодальной блокаде, обычно с широкими комплексами QRS и менее надежным замещающим ритмом, однако для задненижней перегородочной локализации наиболее характерно вовлечение АВ-узла и его артериального бассейна.
| Структура или уровень поражения | Основная функция и анатомо-сосудистая связь | Типичные признаки на ЭКГ | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Атриовентрикулярный узел | Проводит импульс от предсердий к желудочкам; часто кровоснабжается ветвью правой коронарной артерии | Удлинение интервала PR, АВ-блокада Мобитц I, при тяжелом поражении — полная АВ-блокада | Риск резкой брадикардии, снижения сердечного выброса и приступов Морганьи—Адамса—Стокса |
| Синоатриальный узел | Главный водитель ритма; расположен в области устья верхней полой вены в правом предсердии | Синусовая брадикардия, синусовые паузы, остановка синусового узла | Возможен замещающий предсердный или узловой ритм; полная остановка желудочков развивается не всегда |
| Предсердные проводящие пути | Обеспечивают распространение возбуждения по миокарду предсердий | Изменение формы и длительности зубца P, признаки межпредсердной блокады | Нарушается синхронность сокращения предсердий, но непосредственная угроза желудочковой асистолии ниже |
| Пучок Гиса | Проводит импульс от АВ-узла к правой и левой ножкам в межжелудочковой перегородке | Инфранодальная блокада, расширение QRS, возможна полная АВ-блокада | Замещающий ритм обычно более редкий и нестабильный; часто требуется электрокардиостимуляция |
| Нодальная АВ-блокада | Возникает выше пучка Гиса, в зоне АВ-узла | При Мобитц I постепенное удлинение PR с выпадением QRS; комплексы QRS часто узкие | Нередко преходящая и чувствительная к атропину, но при обширном инфаркте может прогрессировать |
| Инфранодальная блокада | Поражаются пучок Гиса или система Гиса—Пуркинье | Внезапное выпадение QRS, постоянная блокада Мобитц II, широкий желудочковый комплекс | Высокий риск полной блокады и гемодинамической нестабильности; показания к временной стимуляции возникают раньше |
При гемодинамически значимой брадикардии необходимы непрерывный мониторинг ЭКГ, оценка перфузии и срочная реперфузионная терапия инфаркта. Атропин может быть эффективен при проксимальной АВ-блокаде, тогда как при нестабильной или инфранодальной блокаде требуется временная электрокардиостимуляция. Сохраняющаяся высокоградусная или полная АВ-блокада после острого периода служит основанием для оценки показаний к имплантации постоянного электрокардиостимулятора.