2) продолговатого мозга
3) мозжечка (+)
4) таламуса
Мозжечок, особенно вестибулоцеребеллум — клочок, узелок и прилежащие участки червя, — участвует в координации движений глаз, поддержании взора и настройке вестибулоокулярного рефлекса. При его поражении нарушается работа нейронного интегратора , который удерживает глаза в заданном положении, поэтому возникают непроизвольные ритмические колебания глазных яблок — нистагм. Наиболее характерен взгляд-индуцированный нистагм, меняющий направление при переводе взгляда, а также вертикальный нистагм, преимущественно направленный вниз или вверх.
Мозжечковый нистагм обычно имеет центральные признаки: он плохо подавляется фиксацией взгляда, может усиливаться при взгляде в сторону и сочетаться с дисметрией саккад, нарушением плавного слежения, атаксией, дизартрией и нарушением координации. Патофизиологической основой служит несоответствие между вестибулярными сигналами и командами, регулирующими положение глаз, вследствие чего возникает асимметрия тонической активности глазодвигательных систем.
Поражение затылочной коры прежде всего вызывает выпадения полей зрения и нарушения зрительного восприятия, а не типичный глазодвигательный нистагм. Поражение продолговатого мозга может сопровождаться нистагмом при вовлечении вестибулярных ядер и их связей, однако в классической неврологической локализации центральный нистагм с выраженными нарушениями координации наиболее характерен для мозжечка. Таламические поражения также не являются типичной причиной изолированного нистагма.
| Локализация или тип | Характер нистагма | Влияние фиксации | Сопутствующие признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Мозжечок | Взгляд-индуцированный, меняющий направление, вертикальный downbeat или upbeat, иногда чисто торсионный | Не подавляется или подавляется недостаточно | Дисметрия саккад, нарушение плавного слежения, атаксия, дизартрия | Признак центрального поражения, особенно при сочетании с другими мозжечковыми симптомами |
| Периферический вестибулярный аппарат | Обычно горизонтально-торсионный, однонаправленный; быстрая фаза направлена от поражённой стороны | Заметно уменьшается при фиксации взгляда | Интенсивное системное головокружение, тошнота, рвота, отсутствие выраженного мозжечкового дефицита | Больше соответствует поражению лабиринта или вестибулярного нерва |
| Вестибулярные ядра и связи ствола мозга | Может быть горизонтальным, вертикальным или торсионным; возможна смена направления | Часто сохраняется при фиксации | Диплопия, нарушение движений глаз, чувствительные и двигательные проводниковые симптомы | Требует исключения ишемии или другого очагового поражения ствола |
| Затылочная кора | Типичный нистагм нехарактерен | Не имеет специфического диагностического значения | Гемианопсия, агнозия, корковая слепота, нарушения зрительного анализа | Преимущественно зрительный, а не глазодвигательный синдром |
| Таламус | Изолированный нистагм не является типичным проявлением | Специфическая закономерность отсутствует | Расстройства чувствительности, сознания, внимания, памяти; при распространении поражения — глазодвигательные нарушения | Нистагм возможен лишь при вовлечении связанных с ним глазодвигательных путей |
| Физиологический нистагм | Оптокинетический или вестибулярный, возникает при движении зрительного поля или стимуляции лабиринта | Зависит от условий стимуляции | Нет стойкого очагового неврологического дефицита | Не свидетельствует о структурном поражении нервной системы |
При осмотре оценивают нистагм в первичном положении глаз и при взгляде в разные стороны, его направление, амплитуду, частоту и подавление фиксацией. Сочетание нистагма с атаксией, дисметрией и нарушением саккад повышает вероятность поражения мозжечка. Для объективизации применяют видеоокулографию, а при признаках центрального генеза показана магнитно-резонансная томография головного мозга с оценкой задней черепной ямки и ствола.