2) Q отсутствует
3) Q > R
4) Q < R (+)
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (левый задний фасцикулярный блок) приводит к тому, что возбуждение левого желудочка распространяется преимущественно через переднюю ветвь, а затем направляется к задненижним отделам миокарда. Поэтому средний вектор деполяризации смещается вправо и вниз, что проявляется выраженным отклонением электрической оси сердца вправо — обычно более +120°.
Положительный полюс отведения aVR ориентирован приблизительно под углом −150°. При угле альфа свыше +120° средний вектор QRS начинает проецироваться в сторону положительного электрода aVR, поэтому основная положительная волна R становится выраженнее начальной отрицательной волны Q. Формируется преимущественно комплекс qR, то есть по амплитуде Q < R, что соответствует правильному варианту ответа.
Для диагностики изолированной блокады задней ветви учитывают не только направление оси, но и характер комплексов в стандартных отведениях: rS в I и aVL, qR в III и aVF при отсутствии признаков инфаркта миокарда или гипертрофии правого желудочка. При изолированном фасцикулярном блоке комплекс QRS обычно остается узким; его расширение указывает на сочетание с блокадой правой или другой ветви проводящей системы.
| Состояние | Электрическая ось QRS | Характерные изменения в отведениях от конечностей | Длительность QRS | Признак в aVR | Дифференциально-диагностическая особенность |
|---|---|---|---|---|---|
| Изолированная блокада задней ветви левой ножки | Обычно более +120° | rS в I и aVL; qR в III и aVF | Обычно < 120 мс | Небольшая Q и более высокая R: Q < R, возможен комплекс qR | Необходимо исключить гипертрофию правого желудочка, инфаркт и другие причины правограммы |
| Блокада передней ветви левой ножки | Обычно −45°…−90° | qR в I и aVL; rS во II, III и aVF | Обычно < 120 мс | Специфическое соотношение Q и R не является основным критерием | Определяющим является выраженное отклонение оси влево, а не вправо |
| Блокада правой ножки пучка Гиса | Нормальная или отклонена вправо | Широкая терминальная часть QRS, изменения в V1–V2 и широкая S в I, V6 | ≥ 120 мс при полной блокаде | Может быть выраженная терминальная положительная часть комплекса | Ключевой признак — уширение QRS и rsR′ в правых грудных отведениях |
| Гипертрофия правого желудочка | Чаще +90°…+110°, иногда более +120° | Высокий R в V1, глубокий S в V5–V6, возможны признаки перегрузки правых отделов | Обычно незначительно изменена | Изменения неспецифичны | Отсутствует типичная фасцикулярная конфигурация rS в I и aVL при наличии вольтажных критериев |
| Инфаркт нижней стенки | Может быть различной | Патологические Q или QS во II, III, aVF, динамика ST–T | Зависит от сопутствующих нарушений проводимости | Не используется как ведущий критерий | Изменения подтверждаются клиникой, динамикой ЭКГ и маркерами некроза миокарда |
| Сочетание блокады задней ветви и правой ножки | Часто выраженная правограмма | Признаки блокады задней ветви сочетаются с изменениями V1–V2 и широкой S в I, V6 | ≥ 120 мс | Положительная основная часть QRS может быть выраженной | Имеет большее значение как маркер распространенного поражения проводящей системы |
| Нормальная внутрижелудочковая проводимость | Обычно −30°…+90° | Нет устойчивого сочетания rS в I/aVL и qR в нижних отведениях | < 120 мс | QRS чаще преимущественно отрицательный | Соотношение Q и R в aVR оценивают только в контексте всей 12-канальной ЭКГ |
Таким образом, соотношение Q < R в aVR отражает правонаправленную проекцию среднего вектора деполяризации при угле альфа более +120°. Этот признак поддерживает наличие заднего фасцикулярного блока, но не должен интерпретироваться изолированно. Окончательное заключение основывают на совокупности осевых, морфологических и временных критериев ЭКГ. Особое значение имеет исключение органических причин правограммы и сочетанной блокады ножек пучка Гиса.