2) АВ диссоциации, сливных и/или комплексов захвата (+)
3) зубцов Q в V1
4) отрицательных зубцов Т
Наиболее специфичным признаком желудочковой тахикардии при регулярном ритме с широкими комплексами QRS является атриовентрикулярная (АВ) диссоциация, особенно в сочетании со сливными и захваченными комплексами. При АВ-диссоциации предсердия и желудочки возбуждаются независимо: эктопический очаг в миокарде желудочков поддерживает тахикардию, а синусовые зубцы P не управляют желудочковым ритмом. Захваченный комплекс возникает, когда очередной синусовый импульс полностью активирует желудочки через проводящую систему; сливной комплекс формируется при одновременном участии синусового и желудочкового импульсов.
Эти признаки имеют высокую специфичность для желудочковой тахикардии и особенно ценны при дифференциации с наджелудочковой тахикардией с аберрантным проведением. Ретроградные зубцы P могут наблюдаться при желудочковой тахикардии, но их наличие не является обязательным и не обладает такой диагностической ценностью. Зубцы Q в отдельных грудных отведениях и отрицательные зубцы T отражают особенности деполяризации и реполяризации, однако сами по себе неспецифичны.
| Признак | Желудочковая тахикардия | Наджелудочковая тахикардия с аберрацией | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| АВ-диссоциация | Предсердия и желудочки сокращаются независимо | Обычно отсутствует; предсердная активность связана с желудочковой | Сильный признак желудочкового происхождения ритма |
| Захваченные комплексы | Периодическое появление узкого или относительно нормального QRS среди широких комплексов | Не характерны | Возникают при прохождении синусового импульса к желудочкам и поддерживают диагноз желудочковой тахикардии |
| Сливные комплексы | Комплекс имеет промежуточную форму между синусовым и желудочковым | Не характерны | Результат одновременной активации желудочков синусовым и эктопическим импульсами; высокоспецифичный признак |
| Морфология QRS | Нередко не соответствует типичной блокаде правой или левой ножки пучка Гиса | Чаще соответствует типичному паттерну внутрижелудочковой блокады | Помогает в алгоритмах дифференциальной диагностики, но не является абсолютным критерием |
| Электрическая ось и конкордантность | Возможны крайнее отклонение электрической оси и однонаправленные комплексы QRS в грудных отведениях | Такие изменения встречаются реже | Дополнительные косвенные признаки желудочковой тахикардии |
| Ретроградные зубцы P | Могут присутствовать, отсутствовать или быть скрытыми в QRS/T | Возможны при некоторых механизмах тахикардии | Наличие не исключает желудочковую тахикардию, а отсутствие не позволяет её исключить |
| Ответ на вагусные пробы и аденозин | Обычно тахикардия не прекращается; возможна лишь временная модификация АВ-проведения | При АВ-узловой реципрокной тахикардии возможно прекращение приступа | Может использоваться для уточнения механизма только у стабильного пациента и при отсутствии противопоказаний |
Любая тахикардия с широкими комплексами QRS должна расцениваться как желудочковая до доказательства обратного, поскольку ошибочное назначение терапии наджелудочковой тахикардии может быть опасным. При гемодинамической нестабильности показана неотложная синхронизированная электрическая кардиоверсия. У стабильного пациента диагноз уточняют по 12-канальной ЭКГ, анализируя АВ-диссоциацию, захваченные и сливные комплексы, морфологию QRS и клинический контекст. Ретроградные зубцы P, изменения сегмента ST и зубцов T имеют вспомогательное, а не решающее значение.