2) мерцательной аритмии
3) атриовентрикулярной блокаде (+)
4) фибрилляции желудочков
Приступы Морганьи—Адамса—Стокса наиболее характерны для выраженной атриовентрикулярной блокады, особенно при полной блокаде или внезапном переходе к высокоградусной блокаде. При прекращении проведения импульсов из предсердий к желудочкам возникает длительная пауза либо замещающий желудочковый ритм с очень низкой частотой, обычно около 20–40 в минуту. В результате резко уменьшаются минутный объём кровообращения и мозговая перфузия, что вызывает внезапную потерю сознания.
Типичный приступ развивается без предвестников: отмечаются бледность, отсутствие пульса или выраженная брадикардия, кратковременное нарушение дыхания, иногда тонико-клонические судороги и непроизвольное мочеиспускание. После восстановления эффективного ритма сознание обычно возвращается быстро, без длительного постиктального периода. На электрокардиограмме при полной атриовентрикулярной блокаде выявляется атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P и комплексы QRS регистрируются независимо друг от друга.
Наиболее опасны периоды выпадения желудочковых сокращений до формирования стабильного замещающего ритма. Для подтверждения эпизодических нарушений проводимости применяют суточное или длительное амбулаторное мониторирование ЭКГ; при гемодинамически значимой брадикардии требуется неотложная оценка показаний к электрокардиостимуляции. Таким образом, правильный ответ связан с механизмом острого снижения сердечного выброса при атриовентрикулярной блокаде.
| Нарушение ритма или проводимости | Основной ЭКГ-признак | Риск приступа Морганьи—Адамса—Стокса |
|---|---|---|
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Удлинение интервала PR более 200 мс, проведение каждого зубца P к желудочкам | Обычно отсутствует; гемодинамически значимое урежение ритма не возникает |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц I | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Чаще невысокий, но возрастает при выраженной брадикардии и переходе в высокоградусную блокаду |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего прогрессирующего удлинения PR | Высокий; возможны длительные паузы и быстрое прогрессирование до полной блокады |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Полная АВ-диссоциация; желудочки сокращаются за счёт медленного замещающего ритма | Классическая причина приступов Морганьи—Адамса—Стокса |
| Синоатриальная блокада или остановка синусового узла | Пауза без зубцов P и последующих комплексов QRS | Возможны синкопальные состояния по тому же механизму острого снижения сердечного выброса |
| Желудочковая тахикардия | Серия широких комплексов QRS с высокой частотой, часто с диссоциацией предсердий и желудочков | Может вызывать аритмогенный обморок или приступ, но механизм связан с тахикардией, а не с АВ-блокадой |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность без эффективных комплексов QRS и пульса | Приводит к остановке кровообращения и внезапной сердечной смерти; требует немедленной дефибрилляции |
При подозрении на приступ Морганьи—Адамса—Стокса необходимо немедленно оценить сознание, дыхание и пульс, а при их отсутствии начать сердечно-лёгочную реанимацию. При сохраняющейся критической брадикардии применяют временную электрокардиостимуляцию; при подтверждённой высокоградусной или полной АВ-блокаде основным методом профилактики рецидивов является имплантация постоянного электрокардиостимулятора. Атропин может быть недостаточно эффективен при инфранодальной блокаде, поэтому задержка стимуляции опасна.