2) появление патологического зубца Q на ЭКГ
3) снижение АД без гипотензивной терапии
4) нарушение ритма и проводимости
Изменение длительности и интенсивности приступов боли является признаком дестабилизации ишемической болезни сердца и типично для crescendo -стенокардии. Приступы становятся более частыми, продолжительными и выраженными, возникают при меньшей физической нагрузке либо в покое, хуже купируются нитратами. Такой симптом отражает переход от относительно стабильного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком к острой коронарной ишемии.
Наиболее частый механизм нестабильной стенокардии — повреждение атеросклеротической бляшки с формированием неполностью окклюзирующего тромба, динамической обструкцией коронарной артерии и возможным спазмом. В результате степень ограничения кровотока меняется во времени, поэтому клинические проявления приобретают динамический характер. Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому без стойкой элевации сегмента ST и диагностируется при наличии ишемических симптомов без признаков некроза миокарда по серийным определениям высокочувствительного тропонина.
Патологический зубец Q обычно свидетельствует о сформировавшемся очаге некроза миокарда или перенесённом инфаркте и не является определяющим признаком нестабильной стенокардии. Нарушения ритма и проводимости могут осложнять острый коронарный синдром, но не специфичны для его нестабильного течения. Снижение артериального давления также неспецифично и требует поиска других причин, включая инфаркт миокарда, аритмию, гиповолемию или лекарственное воздействие.
| Состояние | Клиническая характеристика | ЭКГ | Кардиомаркеры | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Стабильная стенокардия | Стереотипные приступы при сопоставимой нагрузке, проходят в покое или после нитрата | Возможна преходящая депрессия ST при боли | Тропонин не повышен | Фиксированное, относительно стабильное ограничение коронарного кровотока |
| Нестабильная стенокардия | Новая, прогрессирующая или возникшая в покое боль; увеличение частоты, длительности и интенсивности приступов | Возможны динамические изменения ST–T, но ЭКГ может быть без отклонений | Нет диагностически значимого повышения тропонина в серийных анализах | Острая ишемия вследствие нестабильной бляшки и неполной тромботической окклюзии |
| Инфаркт миокарда без элевации ST | Ишемическая боль с признаками повреждения миокарда | Депрессия ST, инверсия T или неспецифические изменения | Повышение и динамика тропонина | Имеется некроз кардиомиоцитов, что отличает состояние от нестабильной стенокардии |
| Инфаркт миокарда с элевацией ST | Острая длительная ишемическая боль, часто с вегетативными проявлениями | Стойкая элевация ST или эквивалентные признаки острой окклюзии | Тропонин повышается в динамике | Высока вероятность острой полной окклюзии коронарной артерии |
| Нарушение ритма или проводимости | Перебои, приступы сердцебиения, синкопальные состояния; иногда сопровождают ишемию | Специфические изменения, соответствующие виду аритмии или блокады | Может быть нормальным или повышаться при сопутствующем инфаркте | Осложнение или самостоятельное состояние, не критерий нестабильной стенокардии |
| Патологический зубец Q | Чаще отражает перенесённый или сформировавшийся трансмуральный инфаркт | Стойкий патологический Q/QS в соответствующих отведениях | Зависит от давности некроза | Признак некроза, а не динамического ухудшения стенокардии |
При подозрении на нестабильную стенокардию необходимы немедленная оценка симптомов, повторная регистрация ЭКГ и серийное измерение высокочувствительного тропонина. Отсутствие диагностического повышения тропонина не исключает ишемию, но требует исключить инфаркт миокарда и другие причины боли в груди. Динамика приступов является основанием для срочной стратификации риска и ведения пациента по протоколам острого коронарного синдрома.