2) АВ-блокады 3 степени
3) пароксизмов мерцательной аритмии
4) предсердной экстрасистолии 2:30 (+)
Правильный ответ — появление изолированной предсердной экстрасистолии. Предсердная экстрасистола представляет собой преждевременное возбуждение миокарда предсердий из эктопического очага. На ЭКГ определяется изменённый или преждевременный зубец P, обычно узкий комплекс QRS и неполная компенсаторная пауза. Единичные предсердные экстрасистолы нередко возникают при физической нагрузке из-за повышения симпатической активности и сами по себе не свидетельствуют о нарушении гемодинамики или угрозе внезапной остановки кровообращения.
При отсутствии боли в груди, выраженной одышки, головокружения, снижения артериального давления, ишемических изменений сегмента ST и перехода экстрасистолии в серии или тахикардию пробу можно продолжить под непрерывным ЭКГ-контролем. Тактика меняется при частых, групповых предсердных экстрасистолах, коротких пароксизмах наджелудочковой тахикардии, аберрантном проведении или ухудшении состояния пациента. Таким образом, решающее значение имеют не только сам факт экстрасистолии, но и её частота, форма, динамика и влияние на кровообращение.
Желудочковая тахикардия является потенциально жизнеугрожающим нарушением ритма и требует немедленного прекращения нагрузки. При полной АВ-блокаде отсутствует проведение импульсов от предсердий к желудочкам, возникает атриовентрикулярная диссоциация и возможен нестабильный замещающий ритм. Пароксизм фибрилляции предсердий сопровождается утратой координированной систолы предсердий и часто быстрым нерегулярным сокращением желудочков, поэтому нагрузочную пробу обычно прекращают, особенно при симптомах или гемодинамической нестабильности.
| ЭКГ-признак | Электрофизиологическая характеристика | Тактика при нагрузочной пробе |
|---|---|---|
| Синусовая тахикардия | Зубец P перед каждым комплексом QRS, постепенное учащение ритма | Продолжение пробы при адекватном повышении ЧСС и стабильной гемодинамике |
| Изолированная предсердная экстрасистола | Преждевременный изменённый P, обычно узкий QRS, неполная компенсаторная пауза | Пробу можно продолжить при отсутствии симптомов и признаков ишемии |
| Частые или групповые предсердные экстрасистолы | Повторные эктопические импульсы, возможны короткие серии наджелудочковой тахикардии | Требуются усиленное наблюдение и оценка необходимости прекращения нагрузки |
| Пароксизм фибрилляции предсердий | Отсутствие организованных зубцов P, нерегулярные интервалы R–R, часто высокая ЧСС | Как правило, прекращение пробы, особенно при симптомах или быстром желудочковом ответе |
| Желудочковая тахикардия | Три и более последовательных широких комплекса QRS из эктопического желудочкового очага | Немедленное прекращение нагрузки и оценка риска фибрилляции желудочков |
| АВ-блокада III степени | Полная атриовентрикулярная диссоциация, независимые ритмы предсердий и желудочков | Немедленное прекращение пробы из-за риска низкого сердечного выброса и синкопе |
| Ишемические изменения ST или выраженная гипотензия | Признаки несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком | Прекращение нагрузки независимо от характера выявленной аритмии |
Продолжение нагрузочной пробы допустимо только при сохранении клинической и гемодинамической стабильности. Предсердная экстрасистолия требует документирования на ЭКГ и оценки её динамики во время восстановления. Переход одиночных экстрасистол в тахиаритмию или появление признаков ишемии меняет тактику в пользу прекращения исследования. Окончательное решение принимают с учётом исходного заболевания, возраста пациента и протокола нагрузочного теста.