2) электрокардиография
3) измерение центрального венозного давления
4) коронарография
Эхокардиография является основным методом, позволяющим непосредственно оценить морфологию и сократительную функцию сердца при дифференциации ишемического поражения миокарда и дилатационной кардиомиопатии. При ишемической болезни сердца обычно выявляются локальные нарушения сократимости — гипокинезия, акинезия или дискинезия отдельных сегментов левого желудочка, соответствующих бассейну поражённой коронарной артерии. Для дилатационной кардиомиопатии более характерны диффузная гипокинезия, выраженное расширение полости левого желудочка и глобальное снижение фракции выброса.
В ходе эхокардиографии также оцениваются ремоделирование камер сердца, состояние клапанов, наличие постинфарктной аневризмы, внутрисердечного тромба и функциональной митральной регургитации. Электрокардиография может выявлять патологические зубцы Q, нарушения реполяризации и блокады, но эти признаки недостаточно специфичны. Измерение центрального венозного давления характеризует преимущественно выраженность венозного застоя и не устанавливает этиологию кардиомиопатии.
Коронарография визуализирует просвет эпикардиальных коронарных артерий и в клинической практике используется для подтверждения или исключения значимого коронарного атеросклероза, особенно при подозрении на ишемическую кардиомиопатию. Однако в рамках представленной дифференциальной задачи решающее значение имеет эхокардиографическая оценка характера дисфункции миокарда: регионарного при ишемическом поражении или преимущественно глобального при дилатационной кардиомиопатии. Эхокардиография позволяет быстро определить фенотип заболевания и выбрать дальнейшую тактику обследования.
| Диагностический признак | Ишемическое поражение миокарда | Дилатационная кардиомиопатия |
|---|---|---|
| Характер нарушения сократимости | Регионарная гипокинезия, акинезия или дискинезия | Преимущественно диффузная гипокинезия |
| Соответствие коронарному бассейну | Нарушения часто локализуются в зоне кровоснабжения определённой артерии | Чёткой территориальной закономерности обычно нет |
| Размеры левого желудочка | Могут быть нормальными или увеличенными; возможна локальная постинфарктная аневризма | Характерна выраженная дилатация полости |
| Фракция выброса | Снижается пропорционально объёму ишемически повреждённого миокарда | Снижается вследствие глобальной систолической дисфункции |
| Митральная регургитация | Возможна вследствие ишемической дисфункции папиллярных мышц или ремоделирования | Чаще функциональная, связанная с дилатацией фиброзного кольца |
| Дополнительные эхокардиографические признаки | Постинфарктный рубец косвенно проявляется истончением и неподвижностью сегмента; возможен тромб | Глобальное ремоделирование без типичной локальной зоны некроза |
| Метод подтверждения коронарной причины | Коронарография или КТ-коронарография выявляет значимый стеноз или окклюзию | Коронарные артерии не объясняют выраженность дисфункции; диагноз устанавливается после исключения других причин |
Интерпретация эхокардиографических признаков должна проводиться вместе с анамнезом инфаркта, факторами риска и результатами электрокардиографии. Регионарные нарушения сократимости особенно информативны при наличии соответствующей клинической картины, но при распространённой многососудистой ИБС возможна и глобальная дисфункция. При неясной этиологии снижение функции левого желудочка требует подтверждения состояния коронарного русла с помощью инвазивной или компьютерно-томографической коронарографии. Такой комплексный подход позволяет отличить ишемическую кардиомиопатию от первичной дилатационной кардиомиопатии.