2) С
3) В
4) А (+)
Правильный ответ — тип А синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта. При этом варианте дополнительный атриовентрикулярный путь обычно располагается в левой свободной стенке сердца. Раннее возбуждение части миокарда желудочков в обход атриовентрикулярного узла изменяет начальный вектор деполяризации: в правых грудных отведениях, особенно V1, формируется высокий положительный зубец R и уширенный комплекс QRS, что может имитировать электрокардиографические признаки блокады правой ножки пучка Гиса.
Сходство обусловлено главным образом уширением QRS и изменением его формы, однако механизм различен. При блокаде правой ножки возбуждение правого желудочка задерживается вследствие нарушения проведения по правой ветви системы Гиса—Пуркинье; при WPW комплекс является результатом слияния нормального возбуждения через АВ-узел и преждевременной активации через дополнительный путь. Для преэксцитации характерны укорочение интервала P–R (обычно менее 0,12 с), наличие дельта-волны и расширение QRS; при истинной блокаде правой ножки дельта-волна отсутствует.
| Признак | Тип А WPW | Блокада правой ножки пучка Гиса |
|---|---|---|
| Механизм | Преждевременное возбуждение желудочков через левосторонний дополнительный АВ-путь | Замедление или прекращение проведения импульса по правой ножке системы Гиса—Пуркинье |
| Интервал P–R | Обычно укорочен, менее 0,12 с | Как правило, не укорочен |
| Дельта-волна | Присутствует, отражает медленное начальное распространение возбуждения по миокарду | Отсутствует |
| Комплекс QRS | Расширен вследствие феномена слияния; напоминает блокаду правой ножки | Расширен более 0,12 с за счёт поздней активации правого желудочка |
| Отведение V1 | Часто высокий положительный зубец R, что создаёт сходство с RBBB | Типичный rsR′ или rSR′-комплекс с терминальным R′ |
| Отведения I и V6 | Возможны неспецифические изменения реполяризации и начальной части QRS | Часто широкий терминальный зубец S |
| Клиническое значение | Возможны атриовентрикулярная реципрокная тахикардия и фибрилляция предсердий с преэксцитацией | Изолированная блокада может быть доброкачественной, но требует оценки структурного заболевания сердца |
Тип B WPW, напротив, чаще имитирует блокаду левой ножки пучка Гиса из-за правосторонней локализации дополнительного пути. При сомнительных изменениях используют серийную ЭКГ, нагрузочные пробы, длительное мониторирование и электрофизиологическое исследование. Наличие только признаков преэксцитации без тахиаритмий называют паттерном WPW, тогда как сочетание преэксцитации с симптомными тахикардиями обозначают как синдром WPW.