2) пневмония
3) спонтанный пневмоторакс
4) тромбоэмболия легочной артерии (+)
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является наиболее частой причиной острого лёгочного сердца, поскольку внезапно увеличивает сопротивление лёгочному сосудистому руслу. При массивной или субмассивной эмболии резко возрастает постнагрузка на правый желудочек, развиваются его дилатация и снижение сократимости, смещение межжелудочковой перегородки влево и уменьшение наполнения левого желудочка. Это приводит к падению сердечного выброса, артериальной гипотензии, гипоксемии и, при тяжёлом течении, к обструктивному шоку.
Клинически ТЭЛА следует подозревать при внезапной одышке, тахикардии, боли в грудной клетке плеврального характера, синкопальном состоянии или признаках тромбоза глубоких вен. Подтверждение обычно проводят с помощью КТ-ангиопульмонографии; эхокардиографическими признаками перегрузки правых отделов служат дилатация правого желудочка, отношение его диаметра к левому желудочку более 1, снижение TAPSE и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Электрокардиографические признаки, включая S1Q3T3 и блокаду правой ножки пучка Гиса, могут поддерживать диагноз, но не являются специфичными.
| Состояние | Основной механизм | Типичное начало | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| ТЭЛА | Острая механическая обструкция ветвей лёгочной артерии и резкое повышение лёгочного сосудистого сопротивления | Внезапное, часто после операции, иммобилизации, травмы или при наличии венозного тромбоза | КТ-ангиопульмонография: дефект контрастирования; эхокардиография: острое расширение и перегрузка правого желудочка |
| ТЭЛА высокого риска | Значительное уменьшение лёгочного кровотока с острой правожелудочковой недостаточностью | Быстрое прогрессирование | Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., шок или остановка кровообращения |
| Астматический статус | Диффузный бронхоспазм, гиперинфляция и гипоксическая вазоконстрикция | Обычно нарастание в течение часов | Свистящие хрипы, резко сниженная пиковой скорости выдоха, признаки бронхиальной обструкции по данным спирометрии или газового состава крови |
| Пневмония | Альвеолярное воспаление, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и гипоксемия | Чаще постепенное, в течение дней | Лихорадка, кашель, локальные физикальные признаки и инфильтрат на рентгенографии или КТ органов грудной клетки |
| Спонтанный пневмоторакс | Коллапс лёгкого; при напряжённом варианте — компрессия крупных сосудов и снижение венозного возврата | Внезапное | Односторонняя боль, ослабление дыхания, тимпанит; диагноз подтверждают рентгенографией или ультразвуком |
| Острое лёгочное сердце | Острая перегрузка правого желудочка вследствие внезапного повышения давления в лёгочной артерии | Развивается быстро, без обязательного предшествующего заболевания сердца | Дилатация правого желудочка, трикуспидальная регургитация, снижение сердечного выброса и признаки системного венозного застоя |
При нестабильной гемодинамике лечение ТЭЛА начинают без промедления: обеспечивают респираторную и гемодинамическую поддержку, назначают антикоагуляцию и при наличии показаний проводят системный тромболизис или хирургическое либо катетерное удаление эмбола. У пациентов без шока выбор тактики определяется риском ранней смерти, результатами эхокардиографии и концентрацией сердечных биомаркеров. Пневмония, бронхиальная обструкция и пневмоторакс также способны вызывать гипоксемию и повышение нагрузки на правый желудочек, однако обычно не являются столь частой причиной внезапного острого лёгочного сердца, как ТЭЛА.