2) частая экстрасистолия
3) трепетание предсердий
4) фибрилляция желудочков
При синдроме WPW имеется дополнительное атриовентрикулярное соединение, обычно пучок Кента, которое проводит импульс в обход физиологической задержки в АВ-узле. Это создает условия для формирования петли re-entry: импульс проходит к желудочкам через АВ-узел, а возвращается к предсердиям по дополнительному пути. Такая циркуляция возбуждения вызывает пароксизмальную реципрокную атриовентрикулярную тахикардию (АВРТ), являющуюся наиболее частым нарушением ритма при WPW.
Наиболее распространен ортодромный вариант АВРТ: антероградное проведение осуществляется через АВ-узел и систему Гиса—Пуркинье, а ретроградное — по дополнительному пути. Поэтому тахикардия обычно имеет регулярный ритм и узкие комплексы QRS; нередко наблюдается короткий интервал RP. Антидромная АВРТ, при которой возбуждение к желудочкам идет по дополнительному пути, сопровождается широкими комплексами QRS и встречается значительно реже.
В синусовом ритме наличие дополнительного пути может проявляться укорочением интервала PQ (PR менее 120 мс), дельта-волной и расширением комплекса QRS — признаками желудочковой преэксцитации. Фибрилляция предсердий при WPW также потенциально опасна, поскольку большое число импульсов может быстро проводиться к желудочкам; однако она встречается реже, чем АВРТ. Трепетание предсердий и фибрилляция желудочков не являются наиболее типичным первичным нарушением ритма при этом синдроме.
| Состояние | Механизм | Основные признаки | Значение при WPW |
|---|---|---|---|
| Синусовый ритм с преэксцитацией | Проведение части импульса по дополнительному АВ-пути | PR менее 120 мс, дельта-волна, уширенный QRS | Электрокардиографический субстрат синдрома |
| Ортодромная АВРТ | Антероградно через АВ-узел, ретроградно по дополнительному пути | Регулярная тахикардия, обычно узкий QRS, короткий RP | Наиболее частая тахиаритмия при WPW |
| Антидромная АВРТ | Антероградно по дополнительному пути, ретроградно через АВ-узел | Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS | Встречается реже, может имитировать желудочковую тахикардию |
| Фибрилляция предсердий с преэксцитацией | Хаотичные предсердные импульсы быстро проводятся по дополнительному пути | Нерегулярный ритм, очень высокая частота, широкие комплексы различной формы | Опасна трансформацией в фибрилляцию желудочков |
| Трепетание предсердий | Макрореципрокный круг возбуждения в предсердиях | Регулярные волны F, часто с АВ-проведением 2:1 или 1:1 | Возможно, но существенно менее характерно, чем АВРТ |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность желудочков | Отсутствие эффективного пульса и организованных комплексов QRS | Редкое жизнеугрожающее осложнение, а не типичная аритмия WPW |
| Радикальное лечение | Катетерная аблация дополнительного пути | Устранение субстрата re-entry | Метод выбора при симптомной АВРТ или высоком риске опасной преэксцитации |
Таким образом, ведущим механизмом симптомных приступов при WPW является макрореципрокная циркуляция импульса между АВ-узлом и дополнительным проводящим путем. При стабильной регулярной узкокомплексной АВРТ применяют вагусные пробы и аденозин, а при гемодинамической нестабильности выполняют синхронизированную кардиоверсию. При фибрилляции предсердий с преэксцитацией следует избегать изолированной блокады АВ-узла препаратами, замедляющими его проведение, поскольку это может усилить проведение по дополнительному пути. Наиболее эффективным способом профилактики рецидивов является радиочастотная или криоаблация дополнительного атриовентрикулярного соединения.