2) пароксизмальной желудочковой тахикардии
3) пароксизмальных наджелудочковых аритмий в сочетании с синусовой брадикардией в межприступном периоде
4) миграции водителя ритма по предсердиям
В формулировке задания допущена ошибка: отмеченный вариант не является диагностическим признаком синдрома слабости синусового узла. Атриовентрикулярная блокада II–III степени обусловлена нарушением проведения импульса от предсердий к желудочкам на уровне AV-узла или системы Гиса—Пуркинье. Синкопальные состояния при такой блокаде связаны с резким снижением сердечного выброса и церебральной гипоперфузией, однако характеризуют заболевание атриовентрикулярной проводящей системы, а не дисфункцию синусового узла.
Корректным является вариант с сочетанием пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий и синусовой брадикардии в межприступном периоде. Такая картина соответствует бради-тахикардитическому варианту дисфункции синусового узла: эпизоды фибрилляции или трепетания предсердий, предсердной тахикардии чередуются с выраженной синусовой брадикардией, остановкой синусового узла либо длительными посттахикардитическими паузами. Механизм связан со снижением автоматизма синусового узла и нарушением синоатриального проведения; клинически возможны слабость, головокружение, пресинкопе и синкопе.
Диагноз устанавливают по данным стандартной ЭКГ, суточного или длительного амбулаторного мониторирования, сопоставляя выявленную синусовую брадиаритмию с симптомами пациента. Изолированная бессимптомная синусовая брадикардия сама по себе недостаточна для клинического диагноза, а универсального порогового значения частоты пульса или продолжительности паузы, определяющего необходимость электрокардиостимуляции, не существует.
| Электрокардиографическая находка | Основной механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Синусовая брадикардия | Снижение автоматизма синусового узла | Поддерживает диагноз при несоответствии частоты ритма физиологической потребности и наличии симптомов |
| Синусовые паузы или остановка синусового узла | Временное прекращение образования синусового импульса | Характерный признак дисфункции синусового узла, особенно при совпадении с головокружением или синкопе |
| Синоатриальная блокада | Нарушение выхода импульса из синусового узла к миокарду предсердий | Относится к проявлениям синдрома слабости синусового узла |
| Наджелудочковая тахиаритмия с последующей брадикардией или паузой | Сочетание предсердной тахиаритмии и угнетённого восстановления автоматизма синусового узла | Типичная бради-тахикардитическая форма синдрома |
| Хронотропная недостаточность | Неадекватное увеличение частоты синусового ритма при нагрузке | Выявляется при нагрузочном тестировании и рассматривается как форма дисфункции синусового узла |
| AV-блокада II–III степени | Нарушение проведения импульсов к желудочкам | Указывает на атриовентрикулярное нарушение проводимости и не подтверждает синдром слабости синусового узла |
Перед подтверждением диагноза необходимо исключить обратимые причины брадикардии: действие β-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, дигоксина и антиаритмических средств, электролитные нарушения, гипотиреоз и синдром обструктивного апноэ сна. При симптомной дисфункции синусового узла основным методом лечения является постоянная электрокардиостимуляция. Следовательно, приведённый ключ требует исправления: диагностически наиболее характерно сочетание наджелудочковой тахиаритмии с синусовой брадикардией или паузами после её прекращения.