2) диффузионного нарушения
3) альвеолярной гипервентиляции
4) альвеолярной гиповентиляции (+)
Альвеолярная гиповентиляция возникает при недостаточной вентиляции альвеол относительно продукции углекислого газа организмом. Она может быть обусловлена угнетением центральной регуляции дыхания, передозировкой седативных препаратов и опиоидов, поражением дыхательных мышц, деформациями грудной клетки или выраженным ожирением. Снижение альвеолярной вентиляции приводит к уменьшению выведения CO2, поэтому парциальное давление углекислого газа в артериальной крови повышается (PaCO2 > 45 мм рт. ст.), а содержание кислорода снижается.
Связь между вентиляцией и газовым составом крови описывается зависимостью PaCO2 от продукции CO2 и альвеолярной вентиляции: при неизменной метаболической продукции углекислого газа PaCO2 обратно пропорционально альвеолярной вентиляции. Артериальная гипоксемия при этом обычно сопровождается нормальным или лишь умеренно повышенным альвеолярно-артериальным градиентом по кислороду, поскольку основной дефект заключается не в нарушении диффузии или внутрилегочном перераспределении кровотока, а в недостаточном поступлении свежего воздуха в альвеолы.
Для альвеолярной гиповентиляции характерно сочетание гипоксемии с дыхательным ацидозом: при остром процессе концентрация бикарбоната повышается незначительно, а при хронической гиперкапнии развивается почечная компенсация с более выраженным увеличением HCO3−. Повышение PaCO2 является ключевым диагностическим признаком, тогда как при изолированном диффузионном нарушении, шунте или большинстве вариантов вентиляционно-перфузионной неоднородности гипоксемия первоначально обычно не сопровождается гиперкапнией.
| Механизм | PaO2 | PaCO2 | Альвеолярно-артериальный градиент по O2 | Ответ на ингаляцию кислорода |
|---|---|---|---|---|
| Альвеолярная гиповентиляция | Снижен | Повышен | Нормальный или умеренно увеличенный | Обычно хороший, но гиперкапния сохраняется без восстановления вентиляции |
| Легочный шунт | Существенно снижен | Нормальный или снижен в начале; повышается при истощении вентиляционного резерва | Значительно увеличен | Ограниченный, поскольку часть крови не контактирует с вентилируемыми альвеолами |
| Диффузионное нарушение | Снижен, особенно при нагрузке | Чаще нормальный или снижен вследствие гипервентиляции | Увеличен | Обычно улучшается при повышении концентрации кислорода |
| Вентиляционно-перфузионная неоднородность | Снижен | Нормальный или снижен; при тяжелом течении возможна гиперкапния | Увеличен | Как правило, хороший или частичный |
| Альвеолярная гипервентиляция | Нормальный или повышен | Снижен | Не увеличен | Дополнительная подача O2 обычно не требуется для коррекции вентиляционного дефекта |
При подозрении на альвеолярную гиповентиляцию решающее значение имеет исследование газов артериальной крови с оценкой PaO2, PaCO2, pH и HCO3−. Лечение направляют прежде всего на устранение причины и восстановление вентиляции: отмену угнетающих дыхание препаратов, неинвазивную или инвазивную вентиляцию, коррекцию нейромышечных и обструктивных нарушений. Избыточная кислородотерапия без контроля вентиляции не устраняет задержку CO2 и у пациентов с хронической гиперкапнией может усилить гиперкапнический ацидоз.