2) ветвей левой ножки
3) правой и левой ножек (+)
4) правой ножки и передней ветви левой ножки
Пучок Гиса дистально делится на правую ножку и левую ножку, которая имеет два основных фасцикула — переднюю и заднюю ветви. Поэтому блокада правой и левой ножек одновременно означает нарушение проведения по всем трём внутрижелудочковым путям: правой ножке, передней и задней ветвям левой ножки. Именно этим анатомическим принципом объясняется правильность варианта 3.
Сочетание блокады правой ножки с блокадой только одной из ветвей левой ножки является бифасцикулярной блокадой. Аналогично, одновременная блокада передней и задней ветвей левой ножки соответствует поражению двух фасцикул и электрокардиографически проявляется полной блокадой левой ножки. При поражении всех трёх фасцикул проведение возбуждения от предсердий к желудочкам по системе Гиса—Пуркинье может резко замедляться или полностью прерываться.
На ЭКГ нарушение проведения по правой ножке проявляется расширением комплекса QRS и признаками типа rsR′ в правых грудных отведениях, а поражение фасцикул левой ножки изменяет электрическую ось сердца: передней ветви чаще соответствует выраженное отклонение оси влево, задней — вправо. В клинической практике термин трифасцикулярная блокада иногда применяют также к сочетанию бифасцикулярной блокады с удлинением интервала PR, однако удлинение PR может быть обусловлено замедлением в атриовентрикулярном узле и само по себе не доказывает блокаду третьего фасцикула.
| Вариант нарушения проведения | Поражённые структуры | Типичные ЭКГ-признаки | Классификация |
|---|---|---|---|
| Изолированная блокада правой ножки | Правая ножка пучка Гиса | QRS обычно ≥ 120 мс, rsR′ или rSR′ в V1–V2, широкий S в I и V6 | Монофасцикулярная |
| Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки | Правая ножка + передний фасцикул левой ножки | Расширенный QRS, отклонение электрической оси влево, малая волна r и глубокая S в нижних отведениях | Бифасцикулярная |
| Блокада правой ножки и задней ветви левой ножки | Правая ножка + задний фасцикул левой ножки | Расширенный QRS, отклонение оси вправо при исключении других причин правограммы | Бифасцикулярная |
| Блокада обеих ветвей левой ножки | Передний и задний фасцикулы левой ножки | Признаки полной блокады левой ножки: широкий деформированный QRS, дискордантные изменения ST–T | Бифасцикулярная по анатомическому принципу |
| Одновременная блокада правой и левой ножек | Правая ножка, передний и задний фасцикулы левой ножки | Резкое нарушение или прекращение проведения к желудочкам; возможны AV-диссоциация и замещающий ритм | Трифасцикулярная |
| Бифасцикулярная блокада с удлинением PR | Две внутрижелудочковые ветви и замедление AV-проведения | Блокада ножки/фасцикула плюс PR > 200 мс | Традиционно называется неполной трифасцикулярной , но требует осторожной интерпретации |
| Высокоградусная или полная AV-блокада | Проведение через AV-соединение или систему Гиса—Пуркинье | Выпадение нескольких комплексов QRS либо независимые ритмы предсердий и желудочков | Опасное прогрессирование нарушения проводимости |
Трифасцикулярная блокада имеет высокую клиническую значимость из-за риска перехода в высокоградусную или полную атриовентрикулярную блокаду. При обмороке, приступах головокружения или документированных паузах необходимы срочная оценка ритма и консультация кардиолога. Показания к постоянной электрокардиостимуляции определяются при подтверждённой высокоградусной AV-блокаде, перемежающейся блокаде ножек или симптомном нарушении проводимости. Интерпретация должна включать анализ ширины QRS, электрической оси, интервала PR и динамики изменений на серийных ЭКГ.