2) синоатриальном (синусном) узле (+)
3) атриовентрикулярном узле
4) пучке Гиса
Синоатриальный узел является центром автоматии первого порядка, поскольку его пейсмейкерные клетки обладают наибольшей частотой спонтанной диастолической деполяризации. Узел расположен в стенке правого предсердия в области впадения верхней полой вены и в физиологических условиях генерирует импульсы с частотой примерно 60–100 в минуту. Возникающее возбуждение распространяется по миокарду предсердий к атриовентрикулярному соединению, а затем по проводящей системе желудочков, определяя правильный синусовый ритм.
Автоматия обусловлена нестабильным мембранным потенциалом пейсмейкерных клеток. Во время фазы медленной диастолической деполяризации активируется пейсмейкерный ток If, уменьшается выход ионов калия и последовательно открываются кальциевые каналы T- и L-типа, что приводит к достижению порогового потенциала и возникновению нового импульса. Более высокая собственная частота синусного узла подавляет активность нижележащих водителей ритма по механизму сверхчастотного подавления; при нарушении его функции роль водителя ритма могут временно принять атриовентрикулярное соединение или структуры системы Гиса–Пуркинье.
| Структура проводящей системы | Порядок автоматии | Собственная частота, в минуту | Характерные признаки ритма |
|---|---|---|---|
| Синоатриальный узел | Первый | 60–100 | Положительный зубец P перед каждым комплексом QRS, постоянный интервал PQ, правильный ритм |
| Атриовентрикулярное соединение | Второй | 40–60 | Зубец P отсутствует, инвертирован или расположен после QRS; желудочковые комплексы обычно узкие |
| Проксимальные отделы пучка Гиса | Второй или нижний резервный уровень | Около 40–60 | Замещающий ритм возникает при блокаде проведения импульсов из предсердий |
| Ножки пучка Гиса | Третий | 20–40 | Редкий желудочковый ритм, часто с расширенными и деформированными комплексами QRS |
| Волокна Пуркинье | Третий | 20–40 | Идиовентрикулярный ритм с выраженной брадикардией и широкими комплексами QRS |
| Эктопический предсердный очаг | Патологический водитель ритма | Вариабельная | Изменённая форма зубца P; при ускоренном автоматизме может конкурировать с синусным узлом |
Функцию синусного узла оценивают прежде всего по электрокардиографическим признакам синусового ритма и соответствию его частоты физиологическим условиям. На автоматизм влияют вегетативная нервная система, температура тела, электролитный баланс, гипоксия и лекарственные препараты. Симпатическая стимуляция увеличивает скорость диастолической деполяризации и учащает ритм, тогда как парасимпатическое воздействие через блуждающий нерв замедляет генерацию импульсов. Появление устойчивого замещающего ритма свидетельствует о подавлении или прекращении активности вышележащего водителя ритма либо о блокаде проведения его импульсов.