2) миокарда желудочков
3) атриовентрикулярного узла
4) синусового узла (+)
У большинства здоровых людей функцию главного водителя ритма выполняют специализированные кардиомиоциты синусового узла, расположенного в правом предсердии в области впадения верхней полой вены. Эти клетки обладают автоматизмом — способностью самостоятельно генерировать потенциалы действия без внешнего раздражителя. Возникающий в синусовом узле импульс распространяется по предсердиям, затем через атриовентрикулярный узел и систему Гиса—Пуркинье активирует миокард желудочков, формируя синусовый ритм.
Автоматизм синусовых клеток обусловлен медленной спонтанной диастолической деполяризацией: в фазе 4 потенциала действия участвуют If-ток (funny current ), кальциевые токи и постепенное снижение калиевой проводимости. Синусовый узел имеет наиболее высокую собственную частоту импульсации среди потенциальных водителей ритма, поэтому подавляет активность более медленных латентных центров механизмом частого возбуждения — overdrive suppression. Симпатическая нервная система ускоряет его активность, а парасимпатическая, напротив, замедляет.
Атриовентрикулярный узел и нижележащие отделы проводящей системы также могут проявлять автоматизм, однако их собственная частота ниже. Они становятся источниками замещающего ритма при угнетении или блокаде синусового узла. Рабочие клетки миокарда желудочков в норме не являются самостоятельным водителем ритма; патологический автоматизм в них возможен при ишемии, гипоксии, электролитных нарушениях и других повреждениях миокарда.
| Источник импульса или состояние | Собственная частота | Основная характеристика | Электрокардиографическое и клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | Обычно 60–100 импульсов в минуту у взрослого в покое | Наиболее быстрый физиологический автоматический центр | Синусовый ритм: зубец P перед каждым комплексом QRS, обычно регулярная последовательность возбуждения |
| Атриовентрикулярный узел | Примерно 40–60 импульсов в минуту | Латентный водитель ритма; одновременно задерживает проведение импульса к желудочкам | При отсутствии синусовых импульсов возможен узловой замещающий ритм, часто с узкими комплексами QRS |
| Ствол пучка Гиса и система Гиса—Пуркинье | Примерно 20–40 импульсов в минуту | Более медленный резервный автоматический центр и проводящий путь к желудочкам | Замещающий идиовентрикулярный ритм возникает при блокаде вышележащих центров; комплексы QRS обычно расширены |
| Рабочий миокард желудочков | Постоянная физиологическая частота автоматизма отсутствует | Основная функция — сокращение в ответ на проведённое возбуждение | Патологический эктопический автоматизм может способствовать желудочковым экстрасистолам и тахиаритмиям |
| Синусовая брадикардия | Менее 60 импульсов в минуту | Сохранён источник ритма, но снижена частота его разрядов | Зубцы P сохраняют синусовое происхождение; возможна у спортсменов, во сне, при повышении вагусного влияния |
| Синусовая тахикардия | Более 100 импульсов в минуту | Ускорение автоматизма синусового узла | Наблюдается при физической нагрузке, лихорадке, анемии, гипертиреозе и активации симпатической системы |
| Замещающий ритм | Зависит от уровня расположения резервного центра | Возникает при выпадении или блокаде импульсов из синусового узла | Частота обычно ниже синусовой; появление такого ритма требует оценки функции синусового узла и проводимости |
Синусовый узел считается доминирующим не только благодаря наличию автоматизма, но и благодаря самой высокой скорости спонтанной деполяризации. На стандартной ЭКГ нормальный синусовый ритм подтверждается типичной морфологией и последовательностью зубцов P, интервалов PR и комплексов QRS. При нарушении работы синусового узла включаются защитные механизмы резервного ритма, однако его частота обычно ниже и проведение возбуждения может быть атипичным. Поэтому клетки атриовентрикулярного узла, пучка Гиса и желудочкового миокарда не являются основным водителем ритма у здорового человека.