2) слева (+)
3) сзади
4) спереди
Правильный ответ — левостороннее расположение дополнительного атриовентрикулярного пути. Отрицательная дельта-волна в отведениях I и V5–V6 указывает, что начальный вектор деполяризации направлен от электродов, регистрирующих потенциалы левой боковой поверхности сердца. Такая ориентация возникает при раннем возбуждении миокарда левого желудочка через дополнительное соединение, расположенное преимущественно в области свободной стенки митрального кольца.
Дельта-волна представляет собой сглаженную начальную часть комплекса QRS, обычно оцениваемую в первые 20–40 мс желудочковой деполяризации. Она формируется потому, что часть импульса обходит атриовентрикулярный узел и преждевременно поступает в желудочек, после чего распространяется медленно от кардиомиоцита к кардиомиоциту. Последующее слияние этой волны с нормальным возбуждением по системе Гиса–Пуркинье обусловливает укорочение интервала PR, расширение комплекса QRS и вторичные изменения реполяризации.
Полярность дельта-волны отражает направление именно начального фронта возбуждения и поэтому используется для неинвазивной топической диагностики дополнительного пути. Сочетание отрицательных начальных отклонений в левых латеральных отведениях наиболее характерно для левостороннего пути, однако разграничение переднего, латерального и заднего сегментов требует анализа всей 12-канальной ЭКГ, включая V1 и нижние отведения. Окончательная локализация перед катетерной аблацией проводится при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании и электроанатомическом картировании.
| Предполагаемая локализация | Характерные ЭКГ-ориентиры | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Левая свободная стенка | Отрицательная или изоэлектрическая начальная дельта-волна в I, aVL и/или V5–V6; в V1 чаще преобладает положительное начальное отклонение | Начальный вектор направлен вправо, от зоны раннего возбуждения левого желудочка |
| Левая латеральная область | Наиболее выраженное отрицательное начальное отклонение в левых латеральных отведениях, ранний переход к положительному QRS в грудных отведениях | Соответствует дополнительному соединению в боковом сегменте митрального кольца |
| Правая свободная стенка | Отрицательная или изоэлектрическая дельта-волна в V1, поздняя переходная зона в грудных отведениях | Раннее возбуждение правого желудочка формирует начальный вектор влево и кзади |
| Передняя или переднебоковая область | Преимущественно положительные начальные отклонения в нижних отведениях II, III и aVF | Нижнее направление вектора указывает на высоко расположенную зону предвозбуждения |
| Задняя или заднебоковая область | Отрицательная дельта-волна в одном или нескольких нижних отведениях | Верхнее направление начального вектора соответствует возбуждению из задних отделов атриовентрикулярной борозды |
| Заднесептальная область | Отрицательные начальные отклонения в II, III и aVF; возможны признаки предвозбуждения в V1 | Требует дифференциации правого, левого и субэпикардиального заднесептального пути |
| Путь, связанный с коронарным синусом | Глубокие отрицательные дельта-волны одновременно в нижних и латеральных грудных отведениях | Может указывать на субэпикардиальное прохождение пути и более сложную анатомию аблации |
ЭКГ-локализация дополнительного пути имеет ориентировочный характер, поскольку на форму комплекса влияют степень предвозбуждения, положение сердца, наличие нескольких путей и сопутствующие нарушения внутрижелудочковой проводимости. При интермиттирующем или скрытом дополнительном соединении типичная дельта-волна может отсутствовать. Клиническое значение пути определяется не только его анатомическим положением, но и способностью быстро проводить импульсы, особенно во время фибрилляции предсердий. Электрофизиологическое исследование позволяет подтвердить механизм аритмии, оценить рефрактерность пути и выбрать безопасную точку для аблации.