2) косовосходящей депрессией
3) преходящим подъемом (+)
4) корытообразной депрессией
Вазоспастическая стенокардия Принцметала обусловлена преходящим спазмом преимущественно эпикардиальной коронарной артерии. Резкое уменьшение или кратковременное прекращение коронарного кровотока вызывает трансмуральную ишемию миокарда и появление патологического тока повреждения, что проявляется преходящим подъёмом сегмента ST в отведениях, соответствующих бассейну поражённой артерии.
Ишемические эпизоды обычно возникают в покое, часто ночью или в ранние утренние часы, и сопровождаются ангинозной болью. После прекращения спазма или приёмa нитроглицерина изменения ЭКГ быстро регрессируют; вне приступа электрокардиограмма может быть нормальной. В противоположность этому, при типичной нагрузочной стенокардии преобладает субэндокардиальная ишемия, отражающаяся горизонтальной или косонисходящей депрессией ST.
Преходящий подъём ST следует отличать от стойкого подъёма при остром инфаркте миокарда с подъёмом ST: при инфаркте изменения сохраняются дольше, обычно сопровождаются динамикой тропонина и требуют неотложной реперфузионной тактики. Диагностическую ценность имеют характерная клиника, зарегистрированный во время боли подъём ST и подтверждение отсутствия фиксированной обструкции либо выявление спазма при провокационном тестировании в специализированных условиях.
| Состояние | Основной механизм | Типичные изменения ST | Клинические особенности | Динамика |
|---|---|---|---|---|
| Вазоспастическая стенокардия Принцметала | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Преходящий подъём ST; возможны реципрокные изменения | Боль преимущественно в покое, часто ночью или рано утром | Быстрое исчезновение после прекращения спазма или приёма нитратов |
| Стабильная нагрузочная стенокардия | Фиксированное атеросклеротическое сужение и субэндокардиальная ишемия | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST | Приступ провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой | Регрессирует после прекращения нагрузки или применения нитроглицерина |
| Острый инфаркт миокарда с подъёмом ST | Длительная окклюзия коронарной артерии с некрозом миокарда | Стойкий подъём ST с последующей эволюцией зубца T и возможным формированием Q | Продолжительная интенсивная боль, вегетативные симптомы | Изменения сохраняются; повышается концентрация сердечного тропонина |
| Острый коронарный синдром без подъёма ST | Субэндокардиальная ишемия или неполная/преходящая окклюзия | Депрессия ST и инверсия T либо отсутствие динамики на ЭКГ | Ишемическая боль в покое или при минимальной нагрузке | Возможна динамика ЭКГ и повышение тропонина при инфаркте без подъёма ST |
| Острый перикардит | Диффузное воспаление перикарда | Распространённый вогнутый подъём ST и депрессия сегмента PR | Боль зависит от положения тела и дыхания, уменьшается сидя с наклоном вперёд | Изменения не ограничиваются бассейном одной коронарной артерии |
| Ранняя реполяризация | Вариант электрической активности миокарда без острой ишемии | Стабильный подъём ST, часто с зазубриной в точке J | Обычно отсутствует типичный ангинозный приступ | Изменения длительно стабильны и не связаны с болью |
Для купирования и профилактики вазоспастических приступов применяют нитраты и блокаторы кальциевых каналов, поскольку они уменьшают тонус гладкой мускулатуры коронарных артерий. Неселективные β-адреноблокаторы при подтверждённом коронарном спазме обычно не используют, так как блокада β-адренорецепторов может усилить α-адренергическую вазоконстрикцию. При подозрении на острый коронарный синдром необходимы серийная регистрация ЭКГ и определение тропонина, даже если подъём ST быстро исчез.