2) диабетическом кетоацидозе (+)
3) сильном эмоциональном возбуждении
4) отравлении салицилатами
Диабетический кетоацидоз является классической причиной метаболического ацидоза с увеличенной анионной разницей. При абсолютном или относительном дефиците инсулина активируются липолиз и поступление свободных жирных кислот в печень, где образуются кетоновые тела — β-гидроксибутират и ацетоацетат. Их накопление приводит к связыванию бикарбоната, снижению концентрации HCO3− и pH крови; компенсаторно возникает гипервентиляция Куссмауля, направленная на снижение PaCO2.
Диагноз кетоацидоза подтверждают сочетанием гипергликемии или ранее установленного сахарного диабета, кетонемии и метаболического ацидоза: обычно β-гидроксибутират составляет ≥3,0 ммоль/л, pH артериальной крови ниже 7,30 и/или концентрация бикарбоната ниже 18 ммоль/л. Для диабетического кетоацидоза характерны повышенная анионная разница и обезвоживание вследствие осмотического диуреза. В отличие от этого, повторная рвота при пилоростенозе вызывает потерю соляной кислоты и гипохлоремический метаболический алкалоз, а эмоциональная гипервентиляция — первичный респираторный алкалоз.
| Состояние | Основное нарушение КЩС | Типичные лабораторные признаки | Патогенетический механизм |
|---|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей | pH↓, HCO3−↓, анионная разница↑, β-гидроксибутират и кетоны↑ | Дефицит инсулина, липолиз и избыточное образование кетоновых тел |
| Лактацидоз при гипоперфузии | Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей | Лактат обычно >2 ммоль/л, HCO3−↓, pH↓ | Недостаточная доставка кислорода тканям или нарушение его утилизации |
| Потеря бикарбоната через кишечник | Гиперхлоремический метаболический ацидоз | HCO3−↓, хлориды относительно↑, анионная разница нормальная | Утрата щелочных эквивалентов при диарее или кишечных свищах |
| Пилоростеноз с рвотой | Метаболический алкалоз | pH↑, HCO3−↑, хлориды↓, калий↓ | Потеря соляной кислоты и объёма внеклеточной жидкости |
| Сильное эмоциональное возбуждение | Острый респираторный алкалоз | PaCO2↓, pH↑, бикарбонат снижен незначительно за счёт компенсации | Гипервентиляция с избыточным выведением CO2 |
| Отравление салицилатами | Часто смешанное расстройство: респираторный алкалоз и метаболический ацидоз | На ранней стадии PaCO2↓; при прогрессировании HCO3−↓ и анионная разница↑ | Прямая стимуляция дыхательного центра, разобщение окислительного фосфорилирования и накопление органических кислот |
Для оценки метаболического ацидоза рассчитывают анионную разницу по формуле: Na+ − (Cl− + HCO3−), при необходимости учитывая уровень альбумина. Лечение диабетического кетоацидоза основано на восполнении жидкости, внутривенной инсулинотерапии и контроле калия; при выраженной гипокалиемии сначала проводят коррекцию калиевого дефицита. Бикарбонат натрия обычно не применяют рутинно и рассматривают только при крайне тяжёлой ацидемии. Следует учитывать, что тяжёлое отравление салицилатами также может сопровождаться метаболическим ацидозом, поэтому при клинической интерпретации этот вариант требует уточнения формулировки задания.