2) дефиците витаминов
3) гипербилирубинемии
4) отравлении свинцом (+)
Отравление свинцом вызывает приобретённое нарушение биосинтеза гема — ключевого этапа обмена порфиринов. Свинец ингибирует ферменты δ-аминолевулинатдегидратазу (порфобилиногенсинтазу) и феррохелатазу, которая в норме встраивает железо в протопорфирин IX. В результате накапливаются δ-аминолевулиновая кислота, свободный эритроцитарный протопорфирин и цинк-протопорфирин, а образование гема снижается.
Биохимические изменения сопровождаются гипохромной или нормохромной анемией, базофильной зернистостью эритроцитов, абдоминальным болевым синдромом, запорами, периферической нейропатией и возможным поражением почек. Наиболее информативны повышение концентрации свинца в цельной крови, увеличение цинк-протопорфирина или свободного эритроцитарного протопорфирина, а также повышение экскреции δ-аминолевулиновой кислоты с мочой. Базофильная зернистость обусловлена нарушением деградации рибосомальной РНК в эритроцитах.
Гемолиз, витаминная недостаточность и гипербилирубинемия могут сопровождаться изменениями обмена гема, однако не являются столь характерными причинами блокирования ферментов порфиринового пути. При гемолизе преимущественно усиливается образование билирубина вследствие распада гема, тогда как при свинцовой интоксикации определяется специфический ферментный блок синтеза гема. Поэтому отравление свинцом является наиболее обоснованным вариантом ответа.
| Признак | Отравление свинцом | Острая печёночная порфирия | Железодефицитное состояние |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Ингибирование δ-аминолевулинатдегидратазы и феррохелатазы | Наследственный дефект фермента синтеза гема, чаще с преимущественным поражением печени | Недостаток железа для образования гема без токсического ферментного блока |
| Накапливающиеся соединения | δ-Аминолевулиновая кислота, свободный и цинк-протопорфирин | δ-Аминолевулиновая кислота и порфобилиноген; при кожных формах — порфирины | Специфического накопления предшественников порфиринового пути обычно нет |
| Порфобилиноген в моче | Обычно нормальный или повышен незначительно | Резко повышен во время острого приступа | Не повышен |
| Эритроцитарные показатели | Повышены цинк-протопорфирин и свободный эритроцитарный протопорфирин; возможна базофильная зернистость | Изменения зависят от формы заболевания; базофильная зернистость не является типичным признаком | Микроцитоз, гипохромия, снижение ферритина; цинк-протопорфирин может умеренно возрастать |
| Клинические проявления | Коликообразная боль в животе, запор, анемия, нейропатия, когнитивные нарушения | Боль в животе, вегетативные и неврологические симптомы; при кожных формах — фоточувствительность | Слабость, бледность, утомляемость, извращение вкуса; токсическая неврология нехарактерна |
| Подтверждающее исследование | Определение свинца в крови с оценкой цинк-протопорфирина и δ-аминолевулиновой кислоты | Количественное определение порфобилиногена, δ-аминолевулиновой кислоты и порфиринов; при необходимости — генетическое исследование | Общий анализ крови, ферритин, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность |
При подтверждённой интоксикации необходимо прекратить контакт с источником свинца и оценить степень поражения нервной системы, почек и кроветворения. Хелаторная терапия применяется по показаниям при значимой концентрации свинца и клинических проявлениях, с выбором препарата в зависимости от тяжести состояния. Важно отличать токсическое повышение цинк-протопорфирина от изменений при железодефиците, поскольку этот показатель сам по себе не подтверждает свинцовое отравление. Комплексная оценка уровня свинца в крови, δ-аминолевулиновой кислоты и эритроцитарных порфиринов позволяет установить механизм нарушения.