2) гемолитическую желтуху (+)
3) механическую желтуху
4) синдром Ротора
Неконъюгированная гипербилирубинемия характерна для гемолитической желтухи, поскольку при ускоренном разрушении эритроцитов образуется избыточное количество билирубина. В печени он захватывается гепатоцитами и конъюгируется с глюкуроновой кислотой при участии УДФ-глюкуронилтрансферазы, однако при массивном гемолизе скорость образования пигмента превышает возможности его переработки. Поэтому в крови преимущественно повышается непрямой билирубин, тогда как экскреция уже конъюгированного билирубина с желчью обычно сохраняется.
Для гемолитической желтухи типичны ретикулоцитоз, повышение активности лактатдегидрогеназы, снижение концентрации гаптоглобина и увеличение содержания уробилиногена в моче. Неконъюгированный билирубин связан с альбумином и не фильтруется через почечный клубочек, поэтому билирубинурия отсутствует. Выраженность анемии зависит от интенсивности и длительности гемолиза, а активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы обычно не является ведущим диагностическим признаком.
Синдромы Дабина—Джонсона и Ротора относятся к наследственным нарушениям транспорта и внутрипечёночного обращения билирубина и сопровождаются преимущественно конъюгированной гипербилирубинемией. При механической желтухе также преобладает прямой билирубин вследствие нарушения оттока желчи, обычно повышаются щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза. Таким образом, фракция билирубина и сочетание лабораторных признаков позволяют отличить гемолитический механизм от холестатического и наследственных дефектов экскреции.
| Состояние | Преобладающая фракция билирубина | Ключевой механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гемолитическая желтуха | Неконъюгированная | Избыточное образование билирубина при гемолизе | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, усиление уробилиногена в моче, отсутствие билирубинурии |
| Синдром Жильбера | Неконъюгированная | Умеренное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы | Лёгкая интермиттирующая желтуха, провокация голоданием или стрессом, отсутствие гемолиза и выраженной печёночной дисфункции |
| Синдром Криглера—Найяра | Неконъюгированная | Тяжёлый наследственный дефект конъюгации билирубина | Значительная гипербилирубинемия с раннего возраста, риск билирубиновой энцефалопатии при тяжёлом варианте |
| Синдром Дабина—Джонсона | Конъюгированная | Нарушение канальцевой экскреции билирубина через транспортер MRP2 | Доброкачественная хроническая желтуха, билирубинурия, характерная тёмная пигментация печени |
| Синдром Ротора | Конъюгированная или смешанная | Нарушение захвата и внутрипечёночного хранения конъюгированного билирубина | Доброкачественная желтуха без гемолиза и выраженного холестаза, отсутствует пигментация печени |
| Механическая желтуха | Конъюгированная | Обструкция внепечёночных или крупных внутрипечёночных желчных протоков | Билирубинурия, ахоличный стул, тёмная моча, повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы |
При выявлении непрямой гипербилирубинемии необходимо прежде всего подтвердить или исключить гемолиз общим анализом крови, подсчётом ретикулоцитов, определением ЛДГ и гаптоглобина. Дополнительно оценивают мазок периферической крови и проводят прямую антиглобулиновую пробу при подозрении на иммунный гемолиз. Лечение определяется причиной: устраняют гемолитический фактор, лечат основное заболевание или применяют специфическую терапию при иммунных и наследственных формах.