2) пациент сам задерживается в нужном положении
3) используется индивидуальная термопластическая маска (+)
4) при помощи гипсовой иммобилизации
При стандартном сеансе протонной терапии опухолей головы и шеи положение пациента стабилизируют индивидуальной термопластической маской. Ее изготавливают во время компьютерной томографии для планирования лечения: термопластичный материал размягчают, моделируют по лицу, голове и иногда плечевому поясу пациента, после чего он остывает и сохраняет точную форму. Маску фиксируют к базовой платформе лечебного стола; при необходимости дополнительно применяют индивидуальный подголовник, прикусной блок или фиксацию плеч.
Такая иммобилизация ограничивает сгибание, разгибание и вращение головы, а также уменьшает латеральные смещения. Это необходимо для воспроизводимости положения при каждом фракционированном сеансе и точного соответствия анатомии пациента данным планирующей КТ. Особенно важно это при протонной терапии, поскольку резкое дозовое падение за пиком Брэгга обеспечивает высокую конформность, но делает распределение дозы чувствительным к небольшим ошибкам укладки и изменению длины пробега протонов: смещение может привести к недооблучению мишени или повышению дозы в критических органах.
Самостоятельное удержание положения пациентом не обеспечивает требуемой точности и быстро становится неприемлемым при длительном сеансе. Свинцовые скобы не предназначены для неинвазивной фиксации головы, а гипсовая иммобилизация уступает термопластическим системам по удобству, воспроизводимости и возможности контроля состояния кожи. Маска не заменяет верификацию укладки: перед облучением используют лазерную центровку и, в зависимости от протокола, рентгенографию, конусно-лучевую КТ или другую систему визуального контроля.
| Метод или компонент | Основное назначение | Значение для протонной терапии | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Индивидуальная термопластическая маска | Фиксация головы и шеи в воспроизводимом положении | Снижает межфракционные и внутрисеансовые смещения, помогает сохранить соответствие мишени плану | Требует правильного изготовления и проверки прилегания; не исключает необходимости визуальной верификации |
| Подголовник и позиционирующие опоры | Поддержка затылка и выравнивание оси головы | Дополняют маску и повышают стабильность положения | Обычно не обеспечивают достаточной фиксации без маски |
| Прикусной блок | Стабилизация челюсти и уменьшение движений головы и языка | Может улучшать воспроизводимость положения при облучении отдельных областей головы и шеи | Применим не всем пациентам; требует оценки переносимости и состояния полости рта |
| Фиксация плечевого пояса | Ограничение подъема плеч и изменения конфигурации шеи | Особенно полезна при облучении нижних отделов шеи и надключичной области | Подбирается индивидуально и может снижать комфорт пациента |
| Вакуумный матрас или иная дополнительная опора | Стабилизация туловища и плеч | Уменьшает смещение тела, косвенно повышая точность положения головы | Рассматривается как вспомогательное, а не основное средство фиксации головы |
| Самостоятельное удержание положения | Произвольное поддержание позы пациентом | Не обеспечивает необходимой повторяемости и стабильности | Зависит от утомляемости, боли, тревоги и способности пациента выполнять инструкции |
| Гипсовая иммобилизация или металлические скобы | Исторические либо не предназначенные для данной задачи способы фиксации | Не являются стандартом современной неинвазивной укладки | Менее удобны, хуже адаптируются к процедуре и могут повышать риск дискомфорта или травмы |
Перед началом курса маску проверяют на отсутствие деформации и соответствие пациенту. При изменении массы тела, выраженном отеке, послеоперационных изменениях или ухудшении прилегания может потребоваться ее повторное изготовление. Точность лечения обеспечивается сочетанием иммобилизации, ежедневной визуализации и коррекции установки. Такой комплекс особенно важен при близком расположении мишени к спинному мозгу, стволу мозга, зрительным путям и другим критическим структурам.