2) 2
3) 3
4) 4
Кровотечение занимает первое место среди причин материнской смертности по глобальным оценкам ВОЗ. На его долю приходится приблизительно четверть–треть всех случаев материнской смерти, причём ведущая роль принадлежит послеродовому кровотечению. Опасность определяется не только объёмом кровопотери, но и её скоростью, исходным состоянием женщины, наличием анемии и доступностью экстренной акушерской помощи.
Наиболее частый механизм послеродового кровотечения — гипотония или атония матки, то есть недостаточное сокращение миометрия после отделения плаценты. При этом не происходит полноценного механического сдавления спиральных артерий в плацентарной площадке, что приводит к продолжающейся кровопотере и развитию геморрагического шока. К другим причинам относятся задержка частей плаценты, травма родовых путей и нарушения гемостаза; для практической диагностики используют правило 4T : tone, tissue, trauma, thrombin.
Клинически значимым послеродовым кровотечением считают кровопотерю не менее 1000 мл в первые 24 часа после родов или любую кровопотерю, сопровождающуюся признаками гиповолемии, независимо от способа родоразрешения. Раннее выявление основано на количественном измерении кровопотери, оценке частоты пульса, артериального давления, периферической перфузии, диуреза и уровня сознания. Лечение начинают одновременно с диагностикой: выполняют массаж матки, вводят утеротоники и транексамовую кислоту, обеспечивают венозный доступ и начинают протокол массивной трансфузии при необходимости.
| Причина кровотечения | Патогенез | Диагностические признаки | Основной принцип неотложной помощи |
|---|---|---|---|
| Атония матки | Недостаточное сокращение миометрия и сосудов плацентарной площадки | Мягкая увеличенная матка, обильное наружное кровотечение | Массаж матки, окситоцин и другие утеротоники, баллонная тампонада при сохраняющемся кровотечении |
| Задержка плацентарной ткани | Неполное отделение плаценты или добавочной дольки препятствует сокращению матки | Плацента отсутствует полностью или имеются дефекты её целостности; матка плохо сокращается | Ручное обследование полости матки или инструментальное удаление тканей по показаниям |
| Травма родовых путей | Разрывы шейки матки, влагалища, промежности, гематомы | Матка плотная, но кровотечение продолжается; возможны боль, асимметрия тканей, нарастающая гематома | Осмотр родовых путей при хорошем освещении и ушивание повреждений |
| Коагулопатия | Потребление факторов свертывания, ДВС-синдром, гипофибриногенемия | Диффузное кровотечение из мест инъекций и ран, удлинение коагуляционных тестов, снижение фибриногена | Лечение причины и раннее восполнение компонентов крови, прежде всего фибриногена по показаниям |
| Скрытая кровопотеря | Кровоизлияние в забрюшинное пространство, широкую связку или мягкие ткани | Шок не соответствует объёму наружной крови, выраженная боль, тахикардия, падение гемоглобина | Ультразвуковая и хирургическая диагностика, остановка источника кровотечения |
| Геморрагический шок | Снижение венозного возврата, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие кровопотери | Тахикардия, гипотензия на поздних стадиях, холодная кожа, олигурия, нарушение сознания, лактатацидоз | Одновременная остановка кровотечения, инфузионно-трансфузионная терапия и поддержка функций органов |
Материнская смертность при кровотечении часто связана с поздним распознаванием и недооценкой фактического объёма потери крови. Профилактика включает выявление факторов риска, активное ведение третьего периода родов и готовность к применению стандартизированного протокола массивного акушерского кровотечения. Транексамовую кислоту рекомендуется вводить как можно раньше, оптимально в течение первых трёх часов от начала кровотечения. Своевременная командная работа и контроль показателей гемостаза существенно повышают вероятность сохранения жизни женщины.