2) ниже (+)
3) отсутствует
4) равный
В популяционном отношении ишемическая болезнь сердца у женщин развивается реже и в среднем на 7–10 лет позднее, чем у мужчин, особенно в репродуктивном возрасте. Это связывают с действием эндогенных эстрогенов, которые поддерживают эндотелиальную функцию, усиливают образование оксида азота и простациклина, оказывают противовоспалительное, антиоксидантное и умеренное антитромботическое влияние. В результате формирование клинически значимого коронарного атеросклероза до менопаузы обычно происходит медленнее.
После менопаузы различия существенно уменьшаются: снижение уровня эстрогенов сопровождается ростом концентрации атерогенных липопротеинов, увеличением висцеральной жировой ткани, инсулинорезистентности, артериального давления и эндотелиальной дисфункции. Поэтому формулировка о более низком риске не означает отсутствия ИБС у женщин и наиболее точно отражает средние возрастно-стандартизованные различия, характерные прежде всего для пременопаузального периода.
При индивидуальной оценке необходимо учитывать традиционные факторы риска и состояния, специфичные для женщин: раннюю менопаузу, преэклампсию, гестационный сахарный диабет, синдром поликистозных яичников и системные аутоиммунные заболевания. Кроме того, у женщин сравнительно чаще встречаются коронарная микрососудистая дисфункция и ишемия без обструктивного поражения эпикардиальных артерий, поэтому отсутствие выраженного стеноза при ангиографии не исключает ишемическую природу симптомов. Современные рекомендации предусматривают одинаково активную профилактику и лечение сердечно-сосудистого риска у обоих полов.
| Критерий сравнения | Женщины до менопаузы | Женщины после менопаузы | Мужчины |
|---|---|---|---|
| Средний возраст манифестации ИБС | Заболевание обычно развивается позднее | Частота быстро возрастает с возрастом | Клинические проявления чаще возникают раньше |
| Гормонально-эндотелиальные особенности | Сохраняется благоприятное влияние эндогенных эстрогенов | Снижаются вазодилатирующие и метаболические эффекты эстрогенов | Отсутствует сопоставимый эстрогензависимый защитный фон |
| Метаболический профиль | В среднем реже выражены висцеральное ожирение и атерогенная дислипидемия | Возрастает вероятность дислипидемии, инсулинорезистентности и артериальной гипертензии | Неблагоприятные метаболические изменения нередко формируются в более молодом возрасте |
| Тип коронарного поражения | Реже выявляется выраженный обструктивный атеросклероз | Возрастает частота как обструктивной ИБС, так и микрососудистой дисфункции | Чаще встречается атеросклеротическое поражение крупных эпикардиальных артерий |
| Клиническая картина ишемии | Возможны одышка, слабость, тошнота, боли в спине, шее или нижней челюсти | Атипичные проявления могут затруднять своевременную диагностику | Несколько чаще наблюдается типичная загрудинная боль при нагрузке |
| Значимые модификаторы риска | Осложнения беременности, курение, диабет, аутоиммунные заболевания | Ранняя менопауза, ожирение, гипертензия, дислипидемия и диабет | Курение, гипертензия, дислипидемия, диабет и абдоминальное ожирение |
| Профилактическая тактика | Контроль традиционных и женских специфических факторов риска | Активная коррекция риска независимо от наличия симптомов | Стандартная стратификация риска и ранняя коррекция модифицируемых факторов |
Пол пациента не должен использоваться как основание для снижения диагностической настороженности при симптомах ишемии миокарда. У женщин необходимо оценивать не только вероятность стенозирующего атеросклероза, но и микрососудистую или вазоспастическую форму коронарной дисфункции. Менопаузальная гормональная терапия не назначается специально для профилактики ИБС, поскольку не обеспечивает доказанного кардиопротективного эффекта и может повышать риск тромбоэмболических осложнений.