2) ввести только ПСЧИ (ПСС)
3) ввести только АС-анатоксин (+)
4) провести полный курс: АС-анатоксин и ПСЧИ (ПСС)
Рваная рана кисти, загрязнённая почвой, относится к потенциально столбнякоопасным повреждениям: в глубине раны могут сохраняться споры Clostridium tetani, особенно при наличии размозжённых и некротизированных тканей. Поэтому обязательна первичная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и нежизнеспособных тканей. Однако одной хирургической обработки недостаточно, поскольку она не обеспечивает специфический иммунитет против тетаноспазмина.
У ребёнка имеется документированная вакцинация, включающая первичную иммунизацию, но возрастная ревакцинация ещё не проведена; последняя прививка была в 6 месяцев. В такой ситуации показано введение АС-анатоксина — адсорбированного столбнячного анатоксина, который стимулирует образование антитоксических антител и формирование иммунологической памяти. ПСЧИ или ПСС вводят преимущественно при отсутствии прививок, неизвестном или заведомо неполном прививочном анамнезе, когда собственная антитоксическая защита недостаточна и требуется немедленная пассивная иммунная защита.
Таким образом, правильным является введение только АС-анатоксина одновременно с полноценной хирургической обработкой повреждения. Введение противостолбнячного иммуноглобулина или сыворотки в данном случае избыточно: у привитого ребёнка ожидается анамнестический иммунный ответ на активную иммунизацию. ПСС является гетерологичным препаратом и имеет больший риск аллергических реакций; при необходимости пассивной профилактики предпочтение отдаётся человеческому противостолбнячному иммуноглобулину.
| Прививочный анамнез | Характер раны | Основная тактика |
|---|---|---|
| Полный курс вакцинации и недавняя ревакцинация | Чистая или загрязнённая | Хирургическая обработка; специфические препараты обычно не требуются |
| Первичная вакцинация проведена, возрастная ревакцинация отсутствует; ситуация соответствует условию задачи | Рваная, загрязнённая почвой | Хирургическая обработка и АС-анатоксин |
| Полный курс вакцинации, но значительный срок после последней ревакцинации | Загрязнённая или глубокая рана | Хирургическая обработка и бустерная доза столбнячного анатоксина |
| Неполный курс вакцинации или менее необходимого числа доз | Потенциально столбнякоопасная рана | АС-анатоксин в сочетании с ПСЧИ; при отсутствии ПСЧИ возможен ПСС |
| Прививочный анамнез неизвестен | Глубокая, рваная, загрязнённая рана | Активно-пассивная профилактика: АС-анатоксин и ПСЧИ |
| Вакцинация против столбняка не проводилась | Любая загрязнённая рана | Начало курса активной иммунизации и немедленное введение противостолбнячного иммуноглобулина |
| Любой прививочный статус | Рана с некротическими тканями, инородными телами или признаками инфицирования | Расширенная хирургическая обработка, оценка необходимости антибактериальной терапии и специфической профилактики |
Столбняк вызывается не размножением бактерий в крови, а действием нейротоксина, блокирующего тормозные медиаторные системы центральной нервной системы. Поэтому клинически характерны тризм, дисфагия, болезненные мышечные спазмы и генерализованная ригидность. Специфическая профилактика должна проводиться как можно раньше после травмы и не отменяет наблюдения за состоянием раны и общим состоянием ребёнка.