2) провести полный курс: АС-анатоксин и ПСЧИ (ПСС) (+)
3) прививки не проводить, хирургическая обработка раны
4) ввести только ПСЧИ (ПСС)
Рваная рана, полученная при работе с почвой, относится к потенциально опасным по столбняку повреждениям: имеются загрязнение спорами Clostridium tetani, тканевая травма и возможные участки некроза, создающие анаэробные условия. При отсутствии достоверных сведений о вакцинации пациентку следует расценивать как не имеющую подтверждённого первичного курса иммунизации. Поэтому показана одновременная активная и пассивная специфическая профилактика: столбнячный анатоксин (АС) формирует собственный иммунный ответ, а противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) немедленно нейтрализует свободный токсин; при отсутствии ПСЧИ допускается применение противостолбнячной сыворотки (ПСС) по инструкции.
Активная иммунизация не обеспечивает защиты сразу, поскольку продукция антител занимает время. Пассивная профилактика необходима до формирования собственного иммунитета и особенно важна при неизвестном или неполном прививочном анамнезе. АС и ПСЧИ вводят раздельно, в разные анатомические участки; последующее завершение курса вакцинации проводят по действующей схеме иммунизации. Параллельно выполняют первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и нежизнеспособных тканей, однако хирургическая обработка не заменяет специфическую профилактику.
| Состояние раны и прививочный анамнез | Риск столбняка | Основная тактика профилактики |
|---|---|---|
| Чистая малая рана, полный курс вакцинации, последняя прививка выполнена недавно | Низкий | Специфическая профилактика обычно не требуется; проводится обработка раны |
| Загрязнённая, рваная или глубокая рана, полный курс вакцинации, срок после последней дозы превышает установленный интервал | Повышенный | Бустерная доза столбнячного анатоксина; объём профилактики определяется сроками предыдущей вакцинации |
| Неполный курс вакцинации, но имеются достоверные сведения о ранее введённых дозах | Повышенный | АС с продолжением курса; при опасной ране по показаниям добавляют ПСЧИ |
| Прививочный анамнез неизвестен, рана загрязнённая или рваная | Высокий | АС одновременно с ПСЧИ; при недоступности иммуноглобулина возможна ПСС |
| Подтверждённая полноценная иммунизация и своевременная ревакцинация | Низкий или умеренный | Иммуноглобулин обычно не вводят; решение о введении АС зависит от характера раны и давности последней прививки |
| Любая потенциально опасная рана | Определяется глубиной, загрязнением и состоянием тканей | Обязательна хирургическая обработка; антибиотики не заменяют вакцинацию и антитоксическую профилактику |
Столбнячный токсин блокирует тормозные медиаторные системы центральной нервной системы, что приводит к мышечной ригидности и судорогам; после появления клинических симптомов профилактические меры уже не обеспечивают надёжного предупреждения болезни. Отсутствие сведений о прививках является основанием для выбора тактики как при неизвестном иммунном статусе. ПСЧИ предпочтительнее ПСС из-за меньшего риска сывороточной болезни и анафилаксии. Следовательно, сочетание АС и ПСЧИ (либо ПСС при отсутствии иммуноглобулина) является обоснованной экстренной профилактикой в данной ситуации.