2) мозговых центров, ответственных за идею движения и ее исполнение
3) различных типов нарушений движений и действий
4) нейропсихологического фактора, играющего ведущую роль в возникновении нарушений произвольных движений (+)
В концепции А.Р. Лурии апраксия рассматривается как нарушение произвольных целенаправленных действий при относительной сохранности элементарной силы, чувствительности и координации движений. Основой классификации служит выделение ведущего нейропсихологического фактора — функционального звена, дефект которого нарушает построение, последовательность, пространственную организацию или контроль действия. Поэтому одна и та же внешняя ошибка может иметь различный механизм и требовать дифференцированного нейропсихологического анализа.
Выделяемый фактор связан с работой определённых мозговых систем, однако классификация Лурии не сводится к перечислению анатомических центров или этиологических вариантов поражения. Например, при поражении теменных отделов нарушается афферентная основа движения, при поражении премоторных зон — его серийная организация, а при лобной дисфункции — программирование и контроль. Такой подход отражает принцип синдромного анализа: форма апраксии определяется не только локализацией повреждения, но прежде всего тем, какое звено произвольного действия оказалось несостоятельным.
Диагностика включает выполнение жестов по инструкции и подражанию, предметных и символических действий, серий движений, графических и конструктивных проб. Существенное значение имеют характер ошибок, необходимость зрительного контроля, наличие персевераций, распад пространственной схемы и способность пациента самостоятельно исправлять ошибку. Сохранность понимания задания и элементарных двигательных возможностей при нарушении сложной целенаправленной деятельности поддерживает диагноз апраксии.
| Форма апраксии | Ведущий нейропсихологический фактор | Типичные зоны дисфункции | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Кинестетическая, или афферентная | Нарушение кинестетической основы движения и представления о положении частей тела | Нижнетеменные отделы, преимущественно доминантного полушария | Поисковые движения пальцев и кисти, ошибки позы при подражании, зависимость от зрительного контроля, трудности выполнения жестов без предмета |
| Кинетическая, или эфферентная | Нарушение плавной серийной организации двигательных актов | Премоторные отделы лобной коры | Распад последовательностей, замедленность, двигательные персеверации, трудности переключения с одного элемента действия на другой |
| Пространственная, конструктивная | Нарушение пространственного синтеза и соотнесения действия с системой координат | Теменно-затылочные отделы, особенно при поражении правого полушария | Ошибки право–левой ориентировки, нарушение конструктивных проб, неправильное расположение частей фигуры или предметного действия |
| Регуляторная | Недостаточность программирования, произвольной регуляции и контроля действия | Префронтальные отделы лобных долей | Импульсивное или стереотипное выполнение, персеверации, нарушение программы по инструкции, слабый контроль результата и коррекции ошибок |
| Синдромный принцип | Определение ведущего дефектного звена, а не только места поражения | Функциональная система произвольного действия | Сопоставление структуры ошибок в разных пробах позволяет отличить апраксию от пареза, атаксии, агнозии, нарушения понимания речи и общей моторной расторможенности |
Таким образом, правильный ответ отражает факторный и синдромный подход Лурии к анализу высших психических функций. Нейропсихологический фактор позволяет связать клинические проявления с нарушением конкретного этапа организации действия. Для практической диагностики важно оценивать не единичную ошибку, а устойчивый комплекс признаков в различных двигательных пробах. Реабилитация строится с учётом сохранных звеньев действия и направлена на восстановление или компенсацию нарушенного программирования, афферентации, пространственной организации и контроля.