2) сонливостью
3) возбуждением (+)
4) аурой
Начало диссоциативного (конверсионного) приступа, традиционно называемого истерическим, чаще связано с эмоциональным и психомоторным возбуждением. Оно проявляется нарастанием аффективного напряжения, тревоги, плача, крика, демонстративных движений или двигательного беспокойства. Такой приступ является непроизвольной реакцией психики на значимую стрессовую ситуацию и не означает сознательной симуляции симптомов.
В основе лежит диссоциация — нарушение интеграции сознания, эмоциональных переживаний, двигательных и сенсорных функций. Для приступа характерно постепенное развитие, вариабельность проявлений и зависимость симптоматики от ситуации и присутствия окружающих; возможны падение, гротескные движения, закрывание глаз, вокализация, плач. Поэтому именно возбуждение, а не сонливость или заторможенность, наиболее типично для начальной фазы.
Аура представляет собой субъективный фокальный симптом, который может предшествовать эпилептическому приступу: необычные запахи или вкусы, сенсорные ощущения, страх, зрительные феномены. Она не является обязательным или специфическим признаком диссоциативного приступа. Окончательная дифференциальная диагностика основывается не на одном признаке, а на клинической картине, неврологическом обследовании и, при необходимости, регистрации типичного эпизода при видео-ЭЭГ-мониторинге.
| Признак | Диссоциативный приступ | Эпилептический приступ |
|---|---|---|
| Начало | Нередко постепенное, на фоне эмоционального напряжения или межличностного конфликта; возможно психомоторное возбуждение | Чаще внезапное и стереотипное; иногда предваряется типичной фокальной аурой |
| Двигательные проявления | Вариабельные, асинхронные, нередко длительные; интенсивность может меняться в ходе эпизода | Обычно стереотипные, повторяющиеся при каждом приступе; при генерализованном приступе возможна тонико-клоническая последовательность |
| Контакт и реакция на окружающих | Могут частично сохраняться; признаки нарушения реагирования непостоянны | При генерализованном приступе контакт обычно утрачен, при фокальном приступе зависит от уровня нарушения сознания |
| Глаза | Часто плотно закрыты; сопротивление открыванию может быть выраженным | При эпилептическом приступе чаще открыты или полуоткрыты, хотя признак не является абсолютным |
| Постприступное состояние | Обычно отсутствует типичная глубокая постиктальная сонливость и спутанность сознания | Нередко наблюдаются постиктальная спутанность, сонливость, амнезия, головная боль или миалгии |
| Электроэнцефалография | Во время типичного эпизода отсутствует эпилептиформная активность, соответствующая клиническим проявлениям | Может выявляться иктальная эпилептиформная активность; нормальная межприступная ЭЭГ сама по себе эпилепсию не исключает |
При подозрении на диссоциативные приступы важно обеспечить безопасность пациента, исключить эпилепсию, синкопальные состояния и другие соматические причины. Антиэпилептические препараты не назначают только на основании внешнего сходства эпизода с судорогами, если эпилепсия не подтверждена. Основу дальнейшей помощи составляют психообразование, лечение сопутствующей тревоги или депрессии и психотерапевтические методы, направленные на переработку стрессовых факторов и снижение частоты приступов.